[간호과정] 간호사정 정의 및 목적 (객관적 자료 & 주관적 자료)

안녕하세요. 널스드림입니다.

간호과정 중에서 간호사정에 대해 알아보겠습니다.

간호사정은 모든 단계에 거쳐갈 수 있으므로 기억하시면 도움이 될 것입니다.

이해하기 쉽도록 예시와 함께  알아보도록 하겠습니다.

 

 

간호사정(Nursing Assessment)이란?

 

간호과정은 간호사가 대상자를 처음 만나면서 시작되어 간호과정의 전 단계를 거치면서 수행됩니다. 사정은 간호과정의 첫 단계로서 "대상자의 건강문제를 확인하고 간호를 계획해서 평가하는 데 이용되는 중요한 관련 자료를 체계적으로 수집하는 과정"이라고도 할 수 있습니다.

간호사는 대상자의 건강상태를 파악하기 위하여 체계적이고 지속적으로 대상자에 관한 자료를 수집하고, 확인하며, 의사소통하는 과정을 거칩니다.

간호사정의 목적은 무엇일까요? 대상자의 건강상태 정도, 과거의 질병과 그와 관련된 경험, 건강관리 목적, 안녕의 정도에 관한 기초자료를 완성하는 것입니다. 기초자료를 완성한 후에도 대상자의 상태가 빠르게 변화될 수 있기 때문에 자료를 계속 수집하여야 합니다. 

반면, 간호사정은 의학적 사정과는 중복되지 않습니다. 의학적 사정은 병리에 중점을 자료를 수집하는 데 비하여 간호사정은 건강문제에 반응하는 대상자에 중점을 두고 있습니다. 간호사정의 초점은 대상자의 실제적, 잠재적 건강문제의 확인에 있기 때문입니다.

 

간호사정의 유형은 어떻게 구분될까요?

 

사정의 유형은 사정의 목적 사정 시간 및 규모에 따라 초기사정과 진행사정으로 구분될 수 있습니다.

 

초기사정은 간호사가 대상자와 처음 만났을 때 이루어지며, 이는 대상자 건강상태의 전반적인 윤곽을 보여주는 포괄적인 사정을 의미합니다. 이를 기초자료 사정이라고도 하며, 초기사정 시 완전한 기초자료는 간호력, 신체검진, 대상자 기록상의 검사나 측정자료로 구성됩니다.

 

진행사정은 초기사정이 완료된 후에 새로운 문제를 확인하고, 이미 확인된특정한 문제의 현 상태를 파악하기 위해 간호사와 대상자의 상호작용이 있을 때마다 계속적으로 자료를 수집하는 과정을 말합니다.

 

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간호사정의 과정은 어떻게 이루어질까요?

 

1. 자료수집

사정을 위한 정보의 일차적 자원은 대상자이며, 이차적인 자원은 가족구성원, 그 외 대사장에게 중요한 역할을 하는 사람, 다른 보건의료 전문가, 건강기록과 문헌 검토 등이 있습니다.

 

1) 자료의 유형

① 객관적 자료

객관적 자료는 자료 수집자의 관찰이나 측정에 의해 발견될 수 있는 정보로서, 예를 들면 신체사정이나 활력증상 등을 통해 얻은 자료나 검사 등을 통해 수집된 자료를 말합니다.

 

② 주관적 자료

주관적 자료는 대상자와의 면담 동안 일차적 출저로부터 얻을 수 있습니다. 이러한 정보에는 대상자의 지각, 감정, 생각 및 기대가 포함되며, 대상자 본인만이 인지할 수 있습니다. 질병과 전반적인 건강상태에 관한 대상자의 소견이므로 기록할 때는 "숨이 차요.", "가려워요." 등과 같이 대상자가 말한 것을 그대로 기록하는 것이 중요합니다.

 

*주관적 자료와 객관적 자료의 비교

주관적 자료	객관적 자료
대상자가 자신의 생각과 느낌과 인식을 말하는 것이다. - 무릎이 아프다. - 조금만 걸어도 숨이 차다. - 수술이 걱정된다. - 무섭고 불안하다. - 가슴이 답답하여 숨을 못 쉬겠다. - 소변을 봐도 시원하지 않다.	관찰 가능하고 측정할 수 있는 것으로서 신체검진이나 진단검사를 통해 수집된 정보를 포함한다. - 침상에만 누워 있다. - 계속 하품을 하고 안절부절 못한다. - 호흡 30회/분, 맥박 88회/분 - 얼굴을 찡그리고 있다. - 대상자가 잠을 못 잤다고 보호자가 말했다.

2) 자료의 출처

자료의 출처는 대상자와 관련된 자료를 얻을 수 있는 정보의 자원을 말하며 일차적 출처와 이차적 출처로 나뉩니다.

 

① 일차적 출처 (1차 자료)

대상자의 말이나 관찰, 검진을 통하여 얻을 수 있으므로 주관적이거나 객관적일 수 있습니다. 예를 들어 피부색, 자세, 통증에 대한 대상자의 진술, 불안에 대한 대상자의 진술 등을 들 수 있습니다.

 

② 이차적 출처 (2차 자료)

대상자로부터 획득한 정보를 보충, 분류, 확인자료를 제공해 줄 수 있는 가족이나 영향력 있는 사람 또는 의료기관의 기록과 행해지는 여러 가지 진단적 검사, 학문적인 검토 및 다른 건강요원들이 포함됩니다. 예를 들어 X-ray 결과, 돌봄 제공자로부터 구두보고 등을 들 수 있습니다.

 

3) 자료수집 방법

 

 

① 관찰

대상자의 자료수집을 위한 가장 중요한 부분으로 대상자를 만나는 매 순간마다 시각, 청각, 후각, 촉각, 미각의 감각을 통해 목적을 가지고 정보를 얻는 것입니다. 관찰을 조직적으로 하기 위해서는 대상자의 고통을 나타내는 임상적 징후, 실질적으로 대상자를 위협하거나 위협이 예상되는 상황, 병실에 있는 사람들을 포함한 댕상자의 직접적인 환경 순으로 관찰하는 것입니다. 관찰의 목적은 다른 조사단계에 도움을 줄 수 있는 자료를 확보하는데 있습니다.

• 시각: 일반적 상태, 피부색, 신체 움직임, 비만, 감정, 통증 등
• 청각: 혈압, 호흡음, 장음, 심장음, 언어 등
• 촉각: 맥박수와 리듬, 병소, 피부온도 등
• 후각: 소변 냄새, 분비물 냄새, 호흡시 냄새 
• 정신상태 관찰: 의식수준, 지남력, 기억력 등

② 면담

면담은 목적 있는 대화를 통해 대상자의 관한 정보를 얻는 방법입니다. 간호과정의 사정단계 동안 간호사는 대상자와 면담을 통하여 주관적 정보를 수집하는 것입니다. 

 

ⓐ 면담의 형태

- 폐쇄형 질문: 한두 마디의 요구하는 구조화된 형식으로 앞에서 얻은 정보를 분명히 하거나 부수적인 정보를 제공하기 위해 이용됩니다. 이 방법은 대상자가 수동적인 역할을 맡게 되고 그 질문은 보통 "예" 혹은 "아니오"로 대답할 수 있습니다. 예를 들어 "통증이 있나요?", "화장실에 다녀오셨나요?" 등을 들 수 있습니다.

 

- 개방형 질문: 대상자가 자기방식대로 자유로이 대답할 수 있도록 합니다. 면담자의 역할은 대상자가 말한 애매한 진술을 명백히 하면서 대상자의 감정과 관심사를 표현하도록 격려해 주는 것입니다. 폭넓고 개방적인 질문 혹은 진술로 시작하여 대상자가 능동적인 역할을 맡게 됩니다. 예를 들어 "통증이 구체적으로 어디가 아프고 어떻게 아프신가요?, "처음으로 병세를 어떻게 느꼈는지 말씀해주실 수 있나요?" 등의 예를 들 수 있습니다.

 

ⓑ 면담기술

면담 시의 환경은 프라이버시를 제공해 주고 소음 및 기타 방해요소를 제거함으로써 주의가 산만해질 요소를 없애야 합니다. 면담시간은 적절하게 가능하면 15~30분으로 다른 활동이 없는 시간을 택합니다. 처음에는 개방형 질문을 하고, 주제에 대하여 좀 더 구체적인 정보가 필요할 때는 폐쇄형 질문을 합니다. 그리고 "왜?"라는 질문을 피하는 것이 좋고, 경청은 전 면담시간 동안 필요합니다.

 

③ 신체검진

객관적 자료를 수집하고 선별하기 위해 자료를 얻는 것으로 시진, 촉진, 타진 청진법을 이용하여 검사하고 측정하는 것입니다. 신체검진은 일반적으로 간호력 작성을 위한 면담 후에 실시하며, 대상자의 신체적 상태와 적절한 시간에 수행되어야 합니다.

 

ⓐ 시진

신체검진 동안 비정상에 특히 주목하면서 대상자의 신체 전 부분의 구조 및 기능을 시진합니다.

 

ⓑ 청진

신체에서 나는 소리를 듣는 과정으로 청진기는 심맥관계통, 호흡계통, 위장계통을 청진하는 데 사용됩니다.

 

ⓒ 촉진

압통, 온도, 진동, 박동, 종양 및 신체 통합성의 기타 변화를 검사하기 위해 손과 촉각을 사용하는 것입니다.

 

ⓓ 타진

진동과 소리를 내기 위하여 체표면을 가볍게 두드리는 것입니다. 소리는 조직 아래층의 밀도를 알려주며 기관의 크기와 위치를 알게 해줍니다.

 

2. 자료의 확인

정보의 정확성을 높이기 위하여 주관적, 객관적 자료를 모두 모은 후  이를 확인해 보아야 합니다.

 

3. 자료의 검증

정보가 사실이고 완전하다는 것을 확인하고 검증하는 것은 비판적인 사고에서 필수적인 단계입니다.

 

4. 자료의 분류와 조직

면담과 신체검진 그리고 여러 가지 기록과 자료를 통해 수집한 정보들을 체계적인 방법으로 조직하고 기록하며 비슷한 종류끼리 분류합니다.

 

5. 자료의 보고와 기록

- 자료의 보고: 중요한 사항을 신속하게 보고하는 것은 기록보다 중요합니다. 일반적으로 비정상이라고 생각되는 모든 것을 보고해야 합니다.

 

- 자료의 기록: 자료기록은 간호사정을 완성하는 최종 부분으로 사실에 입각하여 철저하고 정확하게 해야 하고 비정상을 의미하는 것 같지 않은 정보라도 기록해야 합니다. 이는 후에 중요한 정보가 될 수 있으며 그 상황이 변화될 경우에 기초자료로 이용될 수 있기 때문입니다.

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간호사정을 하면서 가장 중요하다고 생각되는 것은 객관적 자료와 주관적 자료를 이해하는 것입니다.

이 두 가지를 잘 구분하고 진술 할 수 있다면 간호진단을 내리는 데 도움이 될 것입니다.

많은 도움이 되셨길 바라며 궁금하신 점 있으시면 언제든지 문의해주세요.

 

참고문헌

성미혜 외. (2013). 간호과정 -과학적, 체계적 문제 접근-. 정문각.