[간호진단] 낙상위험성 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

이번에도 비효과적 호흡양상에 이어 간호과정으로 찾아왔습니다.

수술, 노인환자, 거동이 불편한 환자에게 흔히 내릴 수 있는 간호진단을 다루어 볼건데요.

그 중 하나가 낙상위험성 간호진단이라고 생각이 듭니다.

여러분들께 조금은 도움이 되셨으면 하는 바람입니다.

 

 

간호사정 및 진단

 

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	“이동할 때 혼자서는 움직일 수가 없어요.” “수술한 부위 때문에 혼자 움직이기가 힘들어요.” “병실 내 화장실을 갈 때도 다른 사람의 도움이 필요해요.”	염좌로 인한 수술 부위와 관련된 낙상 위험성	11. 안전/보호 38. 신체적 손상
객관적자료	낙상사정도구(MFS) 점수 20점 수술부위 NRS 통증척도 점수 3점 이동 시 보조수단으로 휠체어 도움 필요함 보조기 적용함 이동 시 독립적으로 걸을 수 없어 도움을 요청하는 모습이 관찰됨 고관절 ROM 제한

 

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간호계획

 

간호계획
목표	장기 목표	대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않을 것이다.
	단기 목표	1. 대상자는 3일 이내에 낙상과 관련된 위험한 행동을 하지 않을 것이다. 2. 대상자는 3일 이내에 낙상 예방수칙을 3가지 이상 직접 말로 표현할 수 있을 것이다.
계획	진단적 계획	1. 대상자의 낙상위험도를 사정한다. 2. 대상자의 의식상태와 활력징후를 사정한다. 3. 대상자의 통증 정도와 약물 부작용을 사정한다. 4. 대상자의 이동 보조기구 사용 여부를 사정한다.
	치료적 계획	1. 휠체어, 침상바퀴, Side Rail을 고정한다. 2. 처방된 약물요법과 냉요법을 적용한다. 3. 주변 환경을 점검하고 장애물을 제거한다.
	교육적 계획	1. 대상자와 보호자에게 낙상 위험요인과 낙상 예방법에 대해 시청각 자료로 교육한다. 2. 대상자와 보호자에게 간호사 도움 필요시에 간호사 호출방법을 시청각 자료로 교육한다. 3. 대상자에게 통증을 줄이기 위한 처방된 약물요법에 대해 시청각 자료로 교육한다.

 

간호중재 및 평가

 

간호중재(이론적 근거)및 평가
중재	8월 18일 낙상위험도구(MFS)로 낙상 유발하는 위험요인을 1시간마다 사정하였다. 8월 18일 대상자의 의식상태를 4시간마다 사정하였다. 8월 18일 대상자의 활력징후를 4시간마다 사정하였다. 8월 18일 통증사정도구(NRS)로 대상자 수술 부위의 통증 정도를 4시간마다 사정하였다. 8월 18일 대상자에게 약물로 인한 부작용 증상을 4시간마다 사정하였다. 8울 18일 대상자가 이동 시마다 이동 보조기구 사용 여부를 사정하였다. 8월 18일 대상자의 휠체어, 침상바퀴, Side Rail을 1시간마다 점검하고 고정하였다. 8월 18일 대상자 수술 부위 통증 완화를 위해 처방된 자가 통증 조절(PCA)을 적용하였다. 8월 18일 대상자 휴식 시 처방된 냉요법을 적용하였다. 8월 18일 대상자 병동과 병실 내 주변을 1시간마다 점검하고 장애물을 제거하였다. 8월 17일 대상자와 보호자에게 침대에서 자세를 바꿀 때 천천히 몸을 움직이고 그 이유에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 8월 17일 대상자와 보호자에게 필요한 물건을 항상 가까이에 두어 사용 시 균형을 잃지 않도록 시청각 자료로 교육하였다. 8월 17일 대상자와 보호자에게 침상 위에 서서 옷을 갈아입는 등 위험한 행동을 금하도록 시청각 자료로 교육하였다. 8월 17일 대상자와 보호자에게 바닥이 미끄럽지 않은 신발을 사용할 것과 취침 전 화장실을 다녀오도록 시청각 자료로 교육하였다. 8월 17일 대상자와 보호자에게 간호사 도움이 필요시마다 언제든지 호출벨을 눌러 도움을 요청하도록 시청각 자료로 교육하였다. 8월 17일 대상자에게 처방된 자가통증조절(PCA) 사용방법과 주의사항에 대해 시청각 자료로 교육하였다.	이론적 근거	내적, 외적 요소를 포함하는 표준 낙상사정도구를 사용하여 낙상 위험수준과 차후 낙상 예정조치를 결정한다. 낙상은 뇌혈류량 감소, 부종, 약함, 피로, 어지럼증, 혼란과 같은 증상들에서 증가한다. 통증은 대상자가 말하는 주관적 경험으로, 통증의 양상과 특성을 사정하여 문제점을 발견할 수 있고 이전 통증과 현재를 비교할 수 있다. 지팡이, 보행기, 휠체어와 같은 이동보조기구의 부적절한 사용과 유지는 낙상 위험을 증가시킨다. 마약성 진통제를 처음 복용하거나 용량을 늘리면 변비, 구역, 구토, 졸림, 정신혼미, 호흡 느려짐 등의 부작용이 나타날 수 있다. Side Rail은 대상자의 낙상을 예방하고, 침상 위에서 자세를 변경할 때 지지해주는 역할을 한다. 통증 여부에 따라 마약성 진통제를 투여할 수 있다. 마약성 진통제 사용 시 주의사항을 잘 유념해야하며, 중량 시 부작용이 없는지 잘 살펴야 한다. 냉요법은 통증 유발 화학물질의 감소와 통증 자극의 전도를 늦춤으로써 통증, 염증, 근육 경련을 감소시킬 수 있다. 병실 주변 물건이나 장애물이 낙상의 위험요인이 될 수 있으므로 병실을 점검하여 낙상을 예방하기 위함이다. 대상자에게 낙상 예방 방법에 대해 교육함으로써 낙상의 위험을 감소시킬 수 있다
평가	달성됨: 8월 20일 대상자는 화장실이 가까운 거리임에도 반드시 휠체어를 이용하여 이동하였고, 침상난간을 내리거나 급하게 침상에서 내려오거나 휠체어 없이 걷는 행동과 같은 낙상 관련 위험 행동을 하지 않았음. 달성됨: 8월 20일 대상자는 “도움이 필요할 때 호출벨 누르고, 취침 전 화장실을 다녀오도록 해야하며, 바닥이 미끄럽지 않은 신발을 신고 움직여야 해요.”라고 직접 말로 표현하였음.

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지금까지 "낙상위험성" 간호과정에 대해서 알아봤습니다.

궁금하신 점이나 부족한 내용이 있다면 언제든지 댓글로 문의해주시면 감사하곘습니다.