[기본간호학] 활력징후 총정리 (체온, 맥박, 호흡, 혈압)

활력징후 측정에 대한 표준 지침

(1) 대상자의 활력징후의 정상 범위를 알아야 합니다.

(2) 대상자 약물에 대하여 알아야 합니다.

(3) 활력징후에 영향을 줄 수 있는 환경적 요인을 통제하여야 합니다.

(4) 대상자를 담당한 간호사가 활력징후를 측정해야 합니다.

(5) 활력징후 사정 횟수를 결정해야 합니다.

(6) 측정 기구가 기능적이고 적절한지 확인합니다.

(7) 활력징후 측정에는 조직적이고 체계적인 방법을 사용합니다.

(8) 활력징후에 특이한 변화가 있으면 확인하고 보고합니다.

 

활력징후 정상범위

분류	체온	맥박	호흡	혈압
				수축기압	이완기압
신생아	35.6~37.5	70~100	30~60	60~90	20~60
영아	37.4~37.6	80~100	30~60	74~100	50~70
유아	37.2~37.6	80~130	20~40	80~112	50~80
학령전기	37.0~37.2	80~120	22~34	82~110	50~78
소년기	36.7~37.0	75~110	18~30	84~120	54~80
청년기	36.1~37.2	60~90	12~20	94~140	62~88
성인	36.1~37.2	60~100	12~20	94~140	60~90
노인(70세 이상)	35.6~37.2	60~100	12~20	94~140	60~90

활력징후를 측정해야 하는 경우

(1) 입원시, 기초 자료 수집할 때 측정합니다.

(2) 의사의 처방이나 지시에 의한 정규적인 절차일 때 측정합니다.

(3) 의료가관 외래나 건강관리 기관을 방문할 때 측정합니다.

(4) 활력징후에 영향을 주는 약물 투여 전후 측정합니다.

(5) 모든 수술의 전후에 측정합니다.

(6) 위험한 진단적 검사 전후 측정합니다.

(7) 전신적 신체 상태가 갑자기 나빠질 때(예: 의식상실이나 통증의 악화 등)

(8) 이상한 증상이나 신체적 고통을 대상자가 호소할 때 측정합니다.

(9) 수혈 전, 중, 후 측정합니다.

 

체온 (Temperature)

정상 체온

구강 체온	액와 체온	직장 체온
36.7~37.0°C	구강 체온보다 0.6°C 낮음	구강 체온보다 0.6°C 높음

체온에 영향을 미치는 요인

연령	- 어린이의 체온은 성인보다는 불안정하며 사춘기까지 계속됩니다. - 75세 이상의 노인들은 저체온의 위험이 있습니다.
호르몬	- 여성이 남성보다 체온 변화가 더 심합니다. - 배란 시기의 프로게스테론의 배출은 체온을 상승시킵니다.
하루 중 변동	- 이른 아침에 가장 낮습니다. - 오후 4~7시 사이에 가장 높습니다.
스트레스	- 신체적, 정신적 스트레스는 교감신경을 자극하여 체온이 상승합니다.
환경	- 외부 온도가 인간의 체온 조절 체계에 영향을 미칩니다.
운동	- 심한 운동을 한 후 체온은 일시적으로 39.0°C에서 41.0°C까지 오를 수 있습니다.

체온 측정 부위 및 장단점

구강	장점	- 가장 편안하고 편리합니다.
	단점	- 유리 체온계는 깨물면 파손될 가능성이 있습니다. 따라서 6세 이하의 어린이와 혼돈 환자, 경련성 장애를 가진 환자는 금기입니다. - 만약 대상자가 뜨겁거나 찬 음식 또는 음료를 섭취한 직후 혹은 흡연 후라면 부정확합니다. - 구강 수술 흐 측정 시 구강을 손상시킬 가능성이 있습니다.
직장	장점	- 가장 신뢰성 있는 부위입니다.
	단점	- 대상자에게 불쾌감을 줄 수 있고, 옆으로 누울 수 없는 대상자에게는 어려움이 있습니다. - 직장 수술 후 측정 시 직장을 손상시킬 가능성이 있습니다. - 대변이 있을 때는 체온계의 위치를 방해합니다. - 신생아와 영아에게 있어서 체온계 삽입은 궤양과 직장 천공이라는 결과를 가져올 수 있습니다.
액와	장점	- 가장 안전하고 체내에 삽입하지 않으므로 간편합니다.
	단점	- 정확하게 측정하기 위해서는 체온계를 오랫동안 액와에 두어야 합니다.
고막	장점	- 쉽게 측정이 가능 하고 신속하게 측정이 가능합니다. - 심부체온을 반영합니다.
	단점	- 불편할 수 있으며, 탐침이 너무 안쪽으로 삽입될 경우 고막 손상 위험이 있습니다. - 반복 측정이 변화를 가져올 수 있습니다. - 왼쪽 귀와 오른쪽 귀의 측정이 다를 수 있습니다.

 

맥박

맥박 사정

맥박수	- 정상 60~100회/분 이상 - 빈맥: 100회/분 이상 - 서맥: 60회/분 이상 - 맥박 결손: 심첨 맥박수와 요골맥박수가 차이나는 것으로 심장 수축력이 좋지 않아 말초 동맥까지 맥박을 충분히 공급하지 못함을 의미합니다.
맥박 리듬	- 부정맥: 불규칙한 리듬의 맥박 - 간혈맥: 정상과 불규칙한 박동이 교대로 일어남 - 이중맥박: 맥박이 이중으로 촉지됨 - 조기박동: 정상 맥박 전 약하게 발생되는 맥박
맥박 강도	- 심장 수축 시 나오는 혈액의 양과 맥박 측정 부위에 이르는 심혈관계 상태를 반영합니다.

맥박 측정 부위

부위	내용
요골 맥박	쉽게 촉진 가능합니다.
측두 맥박	요골 동맥으로 측정하기 어려울 때 측정합니다.
총경 맥박	유아, 심정지 시 두뇌로의 혈액순환을 확인하기 위해 측정합니다.
심첨 맥박	일반적으로 유아와 3세까지의 어린이, 요골 맥박과의 차이를 결정하고 약물 투입 시 측정합니다.
상완 동맥	혈압 츨정시와 유아의 심정지 시 측정합니다.
척골 맥박	손의 순환 상태를 사정 시 이용합니다.
대퇴 맥박	심정지 대상자, 유아와 어린이, 다리의 순환을 결정하기 위해 측정합니다.
슬와 맥박	하지의 순환을 결정하기 위함입니다.
후경골 맥박	발의 순환 상태를 결정하기 위함입니다.
족배 맥박	발의 순환 상태를 결정하기 위함입니다.

맥박에 영향을 주는 요인

(1) 연령: 나이가 들수록 점차 저하합니다.

(2) 성별: 사춘기 이후에는 남자가 여자보다 느립니다.

(3) 열: 체온이 증가할 경우 맥박률은 증가합니다.

(4) 약물

디기탈리스: 맥박수 증가

아트로핀, 에피네프린: 맥박수 증가

(5) 출혈: 혈액이 손실될 경우 맥박수는 증가합니다.

(6) 스트레스: 스트레스를 받으면 맥박수는 증가합니다.

(7) 체위 변화: 앉거나 서면 맥박수는 감소합니다.

(8) 대사

갑상샘 과다증: 맥박수 증가

갑상샘 저하증: 맥박수 감소

(9) 운동: 단기간 운동은 맥박수가 증가하고, 장기간 운동은 맥박수가 감소합니다.

 

호흡 (Respiration)

생리적 기전

흡기: 횡경막 수축, 흉곽이 커지고 폐가 확장됩니다.

호기: 횡경막 이완, 흉곽의 크기는 감소합니다.

환기: 대기와 폐포 사이의 공기 교환이 이루어집니다.

확산: 폐포 공기와 폐 모세혈관 혈액 사이의 산소와 이산화탄소 교환이 이루어집니다.

정상 호흡수: 12~20회/분

 

호흡에 영향을 주는 요인

(1) 연령: 나이가 들면서 호흡수는 감소하고, 노인이 되면 호흡수는 증가합니다.

(2) 스트레스: 스트레스를 받게 되면 호흡수는 증가합니다.

(3) 열: 열이 있을 경우 대사율이 증가하여 호흡수가 증가합니다.

(4) 체위: 구부리거나 엎드리면 호흡수는 증가합니다.

(5) 약물

마약성 진통제: 호흡수 감소

암페타민, 코카인: 호흡수 증가

(6) 흡연: 흡연은 호흡수를 증가시킵니다.

(7) 뇌손상: 뇌간 장애 시 호흡수는 감소합니다.

(8)고지대: 지대가 높을 수록 호흡수는 증가합니다.

(9) 운동:호흡수와 깊이가 증가합니다.

 

호흡의 종류

호흡 유형	특성	원인	모양
정상	정상: 14~20회 호기: 흡기 = 2:1
빈호흡	빠르고 얕음	열, 저산소증 폐기능 장애 늑막 통증
느린 호흡	느리고 규칙적	뇌압상승 약물, 수면
과환기	호흡의 깊이와 빈도가 증가	운동, 불안 대사성 산독증
체인-스토크 호흡	과호흡과 무호흡의 반복	수면, 뇌손상
호흡실조성 호흡	짧은 비정상적 호흡 후 무호흡이 교대로 일어나는 것이 특징	호흡 억제 연수 부위 손상
지속 흡식성 호흡	긴 흡기 후 호기서 정지	호흡 중추 장애
쿠스말 호흡	깊고 빠르고 정상 혹은 느린 속도	당뇨병성 혼수 당뇨성 산독증

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혈압 (Blood Pressure)

생리적 기전

(1) 수축기압: 심장의 수축기 때 좌심실에서 동맥관 내로 혈액이 나와 생기는 압력

(2) 이완기압: 대동맥에 일시 저장된 혈액이 이완기에 말초혈관으로 흘러갈 때 압력

(3) 맥압: 수축기압 - 이완기압

(4) 혈압 = 말초저항 X 심박출량

 

혈압에 영향을 주는 요인

(1) 연령: 성장하고 나이가 들수록 혈압은 상승됩니다.

(2) 교감신경자극: 불안, 두려움, 통증, 정서적 스트레스는 혈압을 상승시킵니다.

(3) 성별: 사춘기 이후에 남자가 더 높아집니다.

(4) 약물

항고혈압제: 혈압을 낮춥니다.이뇨제: 혈압을 낮춥니다.진정제: 과량 복용 시 혈압이 떨어집니다.(5) 일중 변동이른 아침: 가장 낮음오후 늦게~저녁: 가장 높음

 

혈압 측정 시 발생할 수 있는 오류

구분	내용
원래보다 낮게 측정될 수 있는 경우	커프가 대상자의 팔 둘레보다 너무 넓을 때
	심장보다 팔을 높이 두고 측정할 때
원래보다 높게 측정될 수 있는 경우	커프가 대상자의 팔 둘레보다 너무 좁을 때
	충분히 휴식하지 않고 측정할 때
	커프가 느슨하게 감겼을 때
	커프가 공기를 너무 천천히 뺄 때
	식사 직후, 흡연 후 통증 시 측정할 때

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참고문헌
송경애 외. (2019). 최신 기본간호학 1. 서울: 수문사.
송경애 외. (2017). 기본간호중재와 술기. 서울: 수문사.

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