[핵심기본간호술] 활력징후 체온측정 (목적, 절차, 이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

작년부터 지금까지 종식되지 않고 있는 코로나로 인해 우리의 일상은 많이 바뀌었습니다.

그중에서도 일상 속에서 가장 많이 하고 활력징후 측정 중 체온측정에 대해서 알아볼게요.체온측정 중에서도 구강, 직장, 겨드랑이, 고막 이 4가지 부위로 가능하답니다.간호학과 학생들이라면 더욱더 알아두면 좋을 내용들을 엄선해봤습니다.

 

 

체온측정은 왜 할까요?

• 대상자의 기초자료 수집과 체온 상태를 사정하기 위함입니다.
• 치료에 대한 반응으로 체온 변화를 확인하기 위함입니다.
• 측정부위별 체온을 정확하게 측정하기 위함입니다.

 

체온측정 시 필요장비 및 물품

전자체온계, 고막체온계, 이마체온계, 소독솜, 쟁반(tray), 손 소독제, 활력징후 측정기록지, 필기구(펜), 윤활제(직장체온 측정시), 일회용 장갑(직장체온 측정시), 일회용 탐침커버(고막체온 측정시), 휴지, 곡반

 

대상자는 어떤 준비가 필요할까요?

 

1) 측정 전 대상자가 정확한 체온측정을 방해하는 활동을 했는지 확인힙니다. 

• 측정 15~30분 이내에 흡연을 하였거나 뜨겁거나 찬 음식을 섭취하였으면 구강체온 측정시 부정확할 수 있습니다.

2) 체온측정 부위에 금기사항이 있는지 확인합니다.

• 구강체온 측정이 금기인 경우: 구강호흡 및 산소흡입을 하는 경우, 기침이나 재채기가 심한 대상자, 안면마비 대상자 등
• 직장체온 측정이 금기인 경우: 항문질환 및 항문수술을 한 경우, 변비나 설사를 하는 대상자, 심근경색증인 경우 등
• 액와체온 측정이 금기인 경우: 겨드랑이 피부손상, 피부질환 및 감염이 있는 경우, 너무 마른 경우 등

3) 대상자에게 적절한 체온측정 부위와 이에 맞는 측정기구를 선택합니다.

 

4) 체온을 측정할 부위와 체온을 측정하는 동안 적절한 자세(체위)를 유지하도록 설명합니다.

 

 

구강체온 측정

 

구강체온 측정절차

이론적 근거

1. 손을 씻는다. 2. 필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다. 3. 대상자에게 간호사 자신을 소개하고, 대상자 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. 4. 체온측정의 목적과 절차를 설명한다. 5. 체온계의 온도감지 부분의 반대편을 쥐고 소독솜으로 온도감지 부분을 닦은 다음 휴지로 한 번 더 닦는다. 6. 스위치를 눌러 체온계를 켠다. 7. 대상자에게 입을 벌리도록 하여 체온계를 혀 밑에 넣고 입술을 가볍게 다물도록 하되, 체온계를 깨물지 않도록 설명한다. 8. 체온계 화면의 숫자가 더 이상 깜빡거리지 않거나 체온계에서 부저가 올리면 체온계를 꺼낸다. 9. 체온계를 꺼낸 다음 입속에 삽입되었던 부분을 휴지나 소독솜으로 닦아낸다. 10. 체온계 화면에 나타난 숫자를 읽는다. 11. 체온계를 끄고 용기에 넣어 보관한다. 12. 손을 씻는다. 13. 기록지에 측정한 체온을 기록하고, 이상이 있으면 보고한다.

미생물 전파를 방지합니다. 안전한 간호를 위한 대상자를 확인하는 절차이며, 대상자의 불안을 감소시키고 협조를 얻기 위함입니다. 체온계의 끝부분의 오염을 감소시키며, 소독제를 닦아내 구강점막의 자극을 최소화하기 위함입니다. 혀 밑은 혈관 분포가 많아서 측정이 용이합니다. 구강체온의 적정 측정시간은 3~5분이므로 그 이상을 넘기지 않도록 합니다. 세균이 적은 부분에서 많은 부분으로 닦아야 세균 전파가 최소화됩니다.

 

직장체온 측정

 

직장체온 측정 절차

이론적 근거

1~6. 구강체온의 측정의 1~6번과 동일한 절차를 거친다. 7. 스크린이나 커튼을 쳐서 대상자의 프라이버시를 보호한다. 8. 일회용 장갑을 착용한다. 9. 체온계 끝부분에 수용성 윤활제를 바른다. 10. 대상자를 측위, 복위 또는 심스(Sim's)체위를 취하게 하고 항문 주위만 노출시킨다. 신생아나 영아의 경우는 누운 자세에서 양쪽 다리를 잡아올린다. 11. 대상자에게 심호흡을 하도록 하고 대상자의 배꼽방향으로 체온계를 항문에 3.5cm 정도 부드럽게 삽입한다. 삽입 중에 저항이 느껴지면 강제로 삽입하지 않는다. 12. 체온이 측정되는 약 2분간 체온계 끝을 잡은 다음 체온계를 뺀다. 13. 체온계를 꺼낸 다음 항문에 삽입된 부위에 묻은 분비물을 휴지로 닦아낸 다음 체온을 읽는다. 14. 대상자의 항문 주위를 휴지로 닦아주고 편안한 자세를 취하도록 돕는다. 15. 체온계를 소독솜으로 닦은 후 보관한다. 16. 일회용 장갑을 벗고 손을 씻는다. 17. 기록지에 측정한 체온을 기록하고, 이상이 있으면 보고한다.

대상자의 프라이버시를 유지하기 위함입니다. 항문점막의 자극과 손상을 최소화하고 삽입을 용이하게 하기 위함입니다. 항문 괄약근을 이완하기 위함입니다. 체온계를 잡지 않으면 체온계가 빠질 우려가 있습니다. 세균이 적은 부분에서 많은 부분으로 닦아야 세균전파를 최소화할 수 있습니다. 위생과 안위를 제공하기 위함입니다. 미생물 전파를 방지하기 위함입니다.

 

액와체온 측정

 

액와체온 측정 절차

이론적 근거

1~6. 구강체온의 측정의 1~6번과 동일한 절차를 거친다. 7. 누운 자세나 좌위를 취하도록 돕고 어깨부분을 노출한다. 8. 겨드랑이 피부를 건조하게 유지하되 습기가 있으면 타월로 가볍게 닦아 건조시킨다. 9. 체온계 끝의 체온감지 부분을 겨드랑이 중앙에 삽입한 다음 체온계가 삽입된 쪽 팔로 반대편 어깨 부분을 잡게 한다. 10. 대상자에게 체온이 측정(체온계 화며에 나타난 글자가 더이상 깜빡이지 않거나 부저가 울림)될 때까지 체온계가 삽입된 쪽 팔로 반대편 어깨부분을 잡고 있어야 함을 설명한다. 11. 체온계를 알코올 솜으로 닦는다. 12. 체온계의 전원을 끄고 용기에 담는다. 13. 대상자의 옷매무새를 잘 정돈해 준다. 14. 손을 씻는다. 15. 기록지에 측정한 체온을 기록하고, 이상이 있으면 보고한다.

정확한 측정을 하기 위해 겨드랑이 인접부위를 노출합니다. 습기를 제거하여 체온이 낮게 측정되는 것을 방지하기 위함입니다. 체온계가 빠지지 않고 겨드랑이의 혈관 부위에 잘 위치하도록 하기 위함입니다. 정확한 측정을 위해서는 충분한 시간 동안 체온게를 삽입하여야 합니다. 세균이 적은 부분에서 많은 부분으로 닦아야 세균전파를 최소할 수 있습니다. 미생물의 전파를 방지하기 위함입니다.

 

고막체온 측정

 

고막체온 측정 절차	이론적 근거
1~4. 구강체온의 측정과 1~4번과 동일한 절차를 거친다. 5. 고막체온계의 탐침커버를 씌운다. 6. 대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 편안한 체위를 취하도록 돕는다. 대상자가 옆으로 누워 있다면 왼쪽의 귀를 사용하되 성인은 귓바퀴를 후상방으로, 아동의 귓바퀴는 후하방으로 당긴다. 7. 부드럽게 외이도에 탐침을 삽입한 다음 스위치를 누른다. 8. 디지털 액정부분에 체온이 표시되거나 삐 소리가 나면 탐침을 빼낸 다음 측정치를 읽는다. 9. 탐침커버를 제거하여 휴지통에 버린다. 10. 측정한 체온을 메모한다. 11. 대상자의 맥박과 호흡을 측정해야 하는 경우에는 함께 측정한다. 12. 손을 씻는다. 13. 대상자의 기록지에 기록한다.	편안한 체위를 취한 다음, 이도의 해부학적 구조를 참조하여 귓바퀴를 잡아당기는 방향을 조절하여야 이도가 일직선을 유지하여 정확한 측정을 할 수 있습니다. 미생물의 전파를 방지하기 위함이다.

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핵심 포인트

1) 체온계를 대상자의 입에 넣어 둔 채 병실을 나오지 않습니다. 2) 체온측정에 걸리는 시간은 측정기기나 측정 부위에 따라 달라질 수 있습니다. 3) 노인의 경우 저체온인 경우가 많으므로 보온에 신경을 써야 합니다. 4) 신생아나 영아의 직장체온 측정의 경우 똑바로 눕힌 다음 두 다리를 잡은 후 체온계를 삽입하여 2분간 잡고 있습니다. Tip) 신생아, 영아, 아동에게는 고막체온 측정이 비침습적이어서 적용하기가 용이합니다. 5) 가정간호 대상자의 경우 실내온도가 체온에 영향을 줄 수 있습니다.

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체온측정은 간호사가 되었을 때 가장 많이 하게 될 술기 중 하나입니다.

부위별 체온측정의 체위와 달라지는 점에 대해서 알아두면 도움이 될 것입니다.

궁금하신 점 있으시면 언제든지 문의해주세요.

 

참고문헌

송경애 외. (2017). 기본간호중재와 술기. 서울: 수문사.

임난영 외. (2012). 근거기반 기본간호중재와 술기. 서울: 수문사.