간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

안녕하세요. 널스드림입니다.

간호학과 학생이라면 정말 많이 다루고 자주 해봐도 헷갈리는 내용 중 하나가 간호과정이라고 생각합니다. 간호과정을 세우고 참고할 수 있는 내용들을 정리하여서 함께 공부하고자 하였다면 이번에는 간호과정의 전반적인 내용을 다루면서 작성하는 방법과 예시를 함께 보면서 전체적으로 이해할 수 있는 내용들을 준비해 봤습니다.

간호사정을 시작으로 진단, 계획, 중재와 평가까지 각 항목마다 목적과 이해하면서 잘못 작성된 예와 올바른 예를 함께 보면서 간호과정에 대해 전체적으로 이해되셨으면 좋겠습니다. 들어가기에 앞서 사정-진단-계획-중재-평가로 이루어지는 간호과정의 5단계이자 체계의 흐름대로 정리되어 있다는 점 참고해 주시면 감사하겠습니다.

 

 

간호사정

간호사정은 자료를 체계적이고 지속적으로 수집, 확인, 분류, 조직화하여 쳬계적인 형식으로 기록하는 단계입니다.

 

 

사정의 유형

유형	시기	목적
초기사정	건강기관(병원)에 입원 후 특정 시간 내 수행	문제확인, 기초자료수집
초점사정	간호시 지속적으로 수행 새로운 문제 및 간과된 문제 및 확인	이전 사정 시 확인된 특정 문제의 현재 상태 확인
응급사정	특별한 응급상황 시 수행	생명을  위협하는 문제 확인
지연사정	초기 사정 이후에 일정 기간 경과 후	이전에 얻어진 기초 자료와 현재 상태

자료의 유형(★★★)

객관적 자료	- 관찰 가능하고 측정 가능한 사실 (ex. 소변량, CBC 수치, 발적, 욕창, 상처부위) - 환자에 대한 관철, 신체점진, 임상 진단 검사를 통해 수집
주관적 자료	- 오직 대상자만이 경험할 수 있는 자료 (ex. 통증 양상, 걱정, 감정, 느낌, 얼굴 표정) - 신체적 감각, 감정, 가치, 신념, 태도와 건강 상태에 대한 개인적인 지각임

 

자료 수집 방법

1. 관찰

대상자로부터 필요하거나 적절한 정보를 얻기 위해 시각, 후각, 청각, 촉각 등의 감각기능을 사용합니다.

→ 대상자의 일반적인 상태, 정신 상태, 해부 및 생리적 상태, 물리적/심리적 상태, 대인관계에서 일어나는 현상

2. 신체 검진

- 면담에서 얻은 주관적 자료를 화인하고 보충하며 시진, 청진, 촉진, 타진을 이용합니다.

- 머리부터 발 끝까지 검진하며 상황에 따라 문제가 있는 신체 부분에 초점을 두고 진행하기도 합니다.

3. 면담

자료 수집에 가장 일반적인 방법으로 목표 지향적이고 공식적이며 구조화된 의사소통입니다.

<면담 단계 별 간호사의 역할>

 

준비기	- 대상자 정보 검토 및 문헌 검토 - 자료수집 내용 및 유형 결정 - 과거 면담 시 긍정적 & 부정적 요소 검토 - 면담 촉진 환경 조성
도입기	- 간호사 소개 - 면담 내용 및 목적 알림 - 대상자 행동에 대한 관찰 및 경청 - 개방적 질문 사용 - 면담 목표 달성을 위해 대상자와 구두 계약 단계
작업기	- 필요한 자료 수집 및 목표 달성을 위한 목적 및 업무에 초점 - 대상자의 느낌, 걱정, 의문을 표현하도록 격려함 - 침묵 및 평범한 대화로 시작하며 확인 등의 기술 사용 - 언어적 & 비언어적 행동 관찰 - 필요한 자료 수집 후 다음 주제로 진행
종결기	- 목표 성취 여부 재검토 - 대상자가 면담 종결에 대한 자신의 느낌을 표현하도록 격려함

 

자료 기록

1. 간호사의 해석이 아니라 실제 그대로를 구체적으로 기록해야 합니다.

2. 완벽하고 철저하게 기록해야 합니다.

3. 대상자가 말한 것과 행한 것을 그대로 기록해야 합니다.

4. 기관에서 공인한 약어만 사용합니다.

 

 

간호 진단

 

간호진단 정의

- 대상자의 실제적 혹은 위험한 건강문제와 관련된 문제를 알아내는 것입니다.

- 간호 문제를 표준화된 언어로 표현한 것으로 간호 중재 선택의 기초를 이룹니다.

 

간호진단의 유형

 

유형	구조	예시
실제적 진단	진단명, 관련 요인, 특성 정의의 세부분 진술	동통의 언어적 표현과 얼굴 찡그림의 징후로 나타나는 외과적 손상, 염증과 관련된 동통
잠재적 진단	진단명, 관련 요인의 두 부분의 진술	알려지지 않은 원인과 관련된 자존감 손상 가능성
증후군 진단	-	특수 상황이나 사건과 관련하여 발생하는 간호문제
고위험 진단	진단명, 위험 요소의 두 부분으로 진술	면역억제제 및 수술과 관련된 감염 위험성
안녕 진단	진단명을 포함하는 한 부분의 진술	안녕 향상을 위한 준비

간호진단 작성법 및 예시(★★★★★)

실수 내용	잘못 사용된 예	올바른 사용 예
질병의 증상을 간호 문제로 제시	비뇨기 감염과 관련된 배뇨곤란	비뇨기 감염관 관련된 배뇨양상 변화
대상자의 반응 대신에 대상자 요구 진술	기침반사 감소와 관련된 흡인 필요성	기침반사 감소와 관련된 기도개방 유지 불능
의학적 진단을 원인으로 규명	당뇨병과 관련된 피부 손상 위험	당뇨병에 이차적 말초순환 감소와 관련된 피부 손상 위험
간호 행위를 간호 문제로 제시	심도자술과 관련한 불안 감소	심도자수르이 결과에 대한 불확신과 관련된 불안
동시에 2가지 문제를 진술	구강 수분 섭취 부족과 관련한 체액 부족과 변비의 위험	구강 수분 섭취 부족과 관련된 체액 부족 위험
증상을 요인으로 다시 진술	두통과 관련한 만성 통증	마약성 진통제 중독에 대한 우려와 관련된 통증
원인과 문제를 바꾸어서 진술	구강점막 변화와 관련한 체액부족	체액량 부족과 관련된 구강점막 변화
법적인 문제가 될 수 있는 진술	침상 난간의 부재와 관련한 손상 위험	지남력 상실과 관련된 손상의 위험

 

간호계획

우선순위를 설정하고, 목표와 기대되는 결과를 확인하며, 간호 중재 방안을 선택한 후 간호계획으로 기록하는 것을 포함합니다.

 

우선순위 결정

1 높은 우선순위: 생명을 위협할 수 있는 급박한 응급 요구

2. 중증도 우선순위: 비응급적 요구, 생명의 위협을 주지 않는 요구

3. 낮은 우선순위: 특정 질병에 관련되지 않는 장기적인 대상자 요구

4. 메슬로우 욕구 단계 이용

 

목표 설정(★★★)

목표 종류	장기목표	- 몇 주에서 몇 개월 동안 긴 시간이 필요 - 퇴원 후, 가정간호 현장, 만성 질환자 등에 적합 - 예방, 재활, 퇴원 건강교육 중심 - 결과가 수일에서 일주일 사이에 나타남 - 경과 짧은 간호활동 - 의도된 결과로서 특정 행위를 관찰 가능하고 측정 가능하게 구체적으로 서술함
	단기목표	- 일주일 이내의 단기간에 이루어지는 것 - 단기간 치료가 필요한 환자, 달성하기 힘든 장기목표보다 성취감을 느낌 필요가 있는 환자 - 요구되어지는 결과가 이루어지는데 몇 주 혹은 몇 달이 걸림 - 대상자의 결과를 반영하는 광범위학 추상적인 상태 또는 조건을 기술하는 것

 

목표 진술 시 주의사항(★★)

1. 대상자 중심으로 기술합니다.

2. 대상자의 행위 하나만을 구체화시킵니다.

3. 관찰 가능하고 측정 가능해야 합니다.

4. 기간을 명시해야 합니다.

5. 현실적으로 성취 가능해야 합니다.

 

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간호중재

목표와 기대되는 결과가 수립된 후 대상자가 현재의 건강 상태에서 목표 및 기대되는 결과로 될 수 있도록 지지하기 위한 설계이자 작업입니다.

 

간호중재 종류

독자적 중재	- 간호사가 처방하고 실시하고 위임할 수 있는 것 - 간호사의 지식과 기술에 근거하여 허용된 간호활동
의존적 중재	- 의사의 지시나 처방을 기초로 수행하는 활동 (ex. 지시에 따라 처방된 마약성 진통제를 투여하였다.)
상호 의존적 중재	- 다른 건강 전문가(ex. 사회복지사)와 협력하여 간호사에 의해 수행되는 활동 - 건강 관리팀의 판단과 논의를 통헤 상호 협력하여 대사장의 문제를 해결함

간호중재 기록 및 오류(★★★)

오류의 종류	잘못 진술된 간호중재	바르게 진술된 간호중재
간호행위를 정확하게 혹은 완전하게 제시하지 않은 경우	매 2시간마다 대상자의 체위를 변경	대상자를 매 2시간마다 체위를 변경시킨다.
빈도를 제시하지 않은 경우	혈당 측정을 시행	매 식사 전에 혈당치를 측정한다.
양을 제시하지 않은 경우	근무 교대 시마다 한 번 상처를 세척	상처가 깨끗해질 때까지 100mL의 생리식염수로 상처를 세척한다.
방법을 제시하지 않은 경우	근무 교대 시마다 한 번 드레싱을 교환	근무 교대 시마다 한 번 Neosporin연고로 드레싱을 하고 4X4거즈 2장으로 고정한다.

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간호평가

간호평가 종류

구조 평가	- 간호가 제공된 환경적, 조직적 특성에 초점을 둔 평가 - 행정 절차, 재정적 자원, 인력배치, 시설이나 장비의 유용성에 중점
과정 평가	- 간호사의 간호활동에 초점 - 수행 절차들이 적절히 행해졌는지에 중점
결과 평가	- 설정한 장기 및 단기 목표가 얼마나 달성 되었는지를 평가함 * 단기적 효과: 대상자의 지식, 태도 신념, 가치관, 기술, 행동 변화를 측정 * 장기적 효과: 이환률, 유병률, 사망률 등의 감소 측정

평가 절차

1. 평가 내용 및 기준의 설정

2. 평가 자료의 수집

3. 설정된 목표와 비교

4. 목표 도달 정도의 판단과 분석

5. 재계획 수립