[간호진단] 고체온 간호과정 (이론적 근거)

고체온 간호과정 (이론적 근거)

대상자 사례 분석

이름	윤OO	성별	F	연령	80새	정보제공자	환자(본인)
입원일자	23.09.07	입원경로	ER	진단명	Leg cellulites (봉와직염)

입원 상태 및 병력

입원경로: ER

내원 전날 2021.09.07. 밤부터 Rt. Leg Swelling, Tenderness, Redness, Fever 발생한 뒤 호전되지 않아 본원 ER 방문 통해 간호∙간병통합병동 에 입원함.

일반정보 및 과거력

거주지는 경남 창원시이며, 종교는 불교이며, 경제수준은 중, 학력은 대졸이었고, 정보제공자는 본인이었음. 과거력으로는 출생 시 Rt. leg hemangioma(혈관종) 있었던 것 이외에는 특별한 것이 없었음.

주호소

Rt. leg pain(NRS 3점), 간헐적으로 쑤시는 듯한 통증이 지속됨.

현재 상태

입원 당시

의식수준은 명료하였고, 활력징후는 110/70-37.5-93-20 (SpO2: 98%)이었으며, 키와 몸무게는 166.1cm, 76.5kg으로, 최근 특별히 체중 감소는 없었음.

 

09.08

- 출생 시부터 우측다리 혈관종 있던 자로, 내원 전날 밤부터 Rt. leg Swelling/TD/Redness onset 지속되어 Rt. Leg cellulitis 진단받고 ER통해 간호간병 통합병동에 입원함. 간호간병통합병동 입실당시 v/s 80/50-96-20-37.5 ℃ 이었고 NRS 3점의 Rt. Leg pain을 간헐적으로 호소하였고, 불안정한 보행 양상을 보였으며 욕창 사정 점수는 18점이었음.

- 입원당시 Low leg Angio CT 검사하였으며 검사 결과 No evidence of a/v occlusion, Multiple nodular enlargement at Rt. leg, Soft tissue inflammation at Rt. leg.이었다.

 

09.09

- 오전10시 BT 37.1 ℃ 측정되어 tepid massage 시행하였고 1시간 후 f/u 상 37 ℃이었음. 오후 4시 30분경 BT 39℃ checked, mild headache & chilling 호소하여 NS 100 + denogan 1g IV, Blood culture시행하였고, tabaxin/cycin anti start하였음

- 오후 6시경 BT 37 ℃ checked, headache 호전 보였음

- 오후 7시경 다시 어지러움, 헛구역질, 입마름 등 불편감 호소하며 BT 38.1 ℃ 측정되어 NS 100 + denogan 1g IV하였음

- 오후 11시 BT 37.5℃ 측정되었으며 Sx 없이 호전 양상 보임

- NSR 3점으로 Rt. leg swelling, 우리한 통증 지속 보임

- OS consult 내용 : 현재 본과적으로 수술적 치료가 필요한 것으로 판단되지 않습니다.

Leg elevation, Ice pack application 하며 경과를 관찰하는 것이 좋을 것 같습니다.

 

09.10

- 오후 5시, 38.4 ℃ 측정되었고 chilling(-), tepid massage 시행하였고 1시간 후 f/u한 BT 37.8 ℃ 측정됨. 7pm경 nausea 호소하여 macperan ⓐ + peniramine 1ⓐ투여 후 호전 보였으며, BT 38.4 ℃ 측정되어 NS 100 + denogan 1g IV함. 8pm 경 37.1 ℃ 측정되었고 Sx호전 보임.

- NSR 3점으로 Rt. leg swelling, 우리한 통증 지속보여 통증 부위로 Ice pack apply 하며 배게, 이불

등을 이용하여 elevation 격려함.

 

09.11

- meropenem added, 보호자에게 염증 수치 낮아지지 않아 강한 항생제 추가하였으며 추후 septic shock 등 악화 가능성이 있으며, 발생 시 ICU care 가능성 설명하였음.

- Rt. L/E vein US 검사하였고 검사결과 No definite abnormality이었음.

 

09.14.

- NRS 3점 지속되었으며 휠체어 ambulation중임.

- OS consult f/u 내용: 현재로서는 탄력 스타킹이나 붕대 등의 착용밖에는 방법이 없습니다.

728x90

반응형

주요 약물

약명	작용	부작용
Denogan inj	해열진통제	정맥주사 후의 일시적인 구토, 근육주사로 인한 국소적 통증
Tabaxin inj	페니실린계 항생제	설사, 구역, 구토, 발진
Cycin inj	항생제	두통, 어지러움, 식욕부진, 설사, 구토, 복통, 소화불량, 관절통, 피로
Peniramin inj	알레르기성 질환(고초열, 두드러기, 가려움증, 비염 등) 증상 완화제	졸음, 기관지 점액분비 증가, 관절통, 무기력, 두통, 신경과민, 어지러움, 구역, 입마름
Macperan inj	위장관 운동 조절제 : 소화불량, 구토 등의 소화기증상 개선제	졸림, 피로, 두통, 어지러움 등

진단 검사

혈액검사 정상수치 및 임상적 의의

간호사정 및 진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	“몸이 너무 덥고 갈증이 나요.” “지금은 체온이 몇 도로 나오나요?”라고 직접 말함.	피부손상으로 인한 감염과 관련된 고체온	11. 안전/보호 42. 체온조절
객관적 자료	09.08 Rt. Leg cellulitis 진단 욕창 사정 점수 18점.09.07 밤부터 fever 발생 09.08 BT 37.5℃, 21.09.09 BT 37.9℃, 21.09.10 BT 38.4 ℃ LAB 검사결과: CRP 19.08(9/8), ESR 85(9/14), Seg Neutrophil 95.9(9/8)

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

[간호과정] 간호진단 (정의, 범주, 구성요소, 예시)

간호계획

간호계획
목표	장기 목표	대상자는 퇴원 시까지 정상체온을 유지할 것이다.
	단기 목표	1. 대상자는 4시간 이내에 체온이 37.0℃ 이하로 유지될 것이다. 2. 대상자는 5일 이내에 진단검사(CRP, ESR, Seg Neutrophi) 수치가 정상범위로 돌아올 것이다. 3. 대상자는 1일 이내에 피부보호 방법을 2가지 이상 직접 말로 표현할 것이다.
계획	진단적 계획	1. 대상자의 활력징후를 1시간마다 사정한다. 2. 대상자의 감염과 관련된 혈액검사CRP, ESR, Seg Neutrophi) 결과를 사정한다. 3. 대상자의 피부 손상 정도를 사정한다. 4. 대상자의 혈액배양검사를 통해 감염 여부를 사정한다.
	치료적 계획	1. 의사의 처방에 따라 처방된 약물을 투여한다. 2. 피부 손상 부위에 냉찜질을 적용한다. 3. 피부 손상 부위를 다른 신체 부위보다 높은 체위를 취해준다. 4. 젖은 환의나 침대 시트를 자주 갈아준다. 5. 수분섭취를 격려한다.
	교육적 계획	1. 대상자에게 처방된 약물의 작용과 부작용에 대해 구두로 교육한다. 2. 대상자에게 손톱을 짧고 청결하게 유지하고 긁지 않도록 구두로 교육한다. 3. 대상자에게 피부 접촉 전과 후 손 씻기에 대해 구두로 교육한다.

[간호과정] 간호사정 정의 및 목적 (객관적 자료 & 주관적 자료)

간호중재 및 평가

간호중재(이론적 근거)및 평가
중재	<진단적 중재> 1. 9월 11일 대상자의 활력징후를 1시간마다 사정하였다. 13:00 v/s 110/70-96-20-37.0℃ 14:00 v/s 120/80-94-22-37.0℃ 15:00 v/s 120/90-96-21-36.9℃ 16:00 v/s 110/80-96-23-36.8℃ 2. 9월 11일 대상자의 감염과 관련된 혈액검사CRP, ESR, Seg Neutrophi) 결과를 사정하였다. CRP: 0.95 / ESR: 25 / Seg Neutrophi: 72% 3. 9월 11일 대상자의 피부 손상 정도를 사정하였다. 4. 9월 11일 대상자의 혈액배양검사를 통해 감염 여부를 사정하였다. <치료적 중재> 1. 의사의 처방에 따라 처방된 약물을 투여하였다. 9/9: NS 100 + denogan 1g IV 9/10: tabaxin/cycin anti start / macperan ⓐ + peniramine 1ⓐ투여 / NS 100 + denogan 1g IV 9/11:  meropenem added 2. 대상자의 피부 손상 부위에 냉찜질을 적용하였다. 3. 대상자의 피부 손상 부위를 다른 신체 부위보다 높은 체위를 취해주었다. 4. 대상자의 젖은 환의나 침대 시트를 자주 갈아주었다. 5. 대상자에게 수분섭취를 격려하였다. <교육적 중재> 1. 9월 7일 대상자에게 처방된 약물의 작용과 부작용에 대해 구두로 교육하였다. 2. 9월 7일 대상자에게 손톱을 짧고 청결하게 유지하고 긁지 않도록 구두로 교육하였다. 3. 9월 7일 대상자에게 피부 접촉 전과 후 손 씻기에 대해 구두로 교육하였다.	이론적 근거	활력징후는 대상자의 상태관찰, 문제규명 그리고 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다. CRP와 ESR은 감염과 염증 시 급격히 증가하며, Seg Neutrophi은 감소 시 세균감염을 의미한다. 매일 피부의 손상 정도를 사정해서 더 손상이 되지는 않았는지 감염이 되지는 않았는지 확인한다. 감염과정 중 혈액배양검사를 통해 원인균을 확인 될 수 있다. 해열진통제를 통한 체온조절, 항생제 투여가 주된 치료이며, 약물로 인한 위장관 운동 조절을 위해 약물을 투여한다. 얼음주머니를 대주어 열의 증발 효과에 가하여 체온을 하강시킬 수 있다. 통증과 부종의 경감을 하기 위함이다. 고체온 환자는 주위를 건조하고 시원하게 유지하는 것이 필요하다. 수분 소실로 인한 탈수 증상을 막을 수 있고 갈증 및 구강건조로 인한 불편감을 해소시킬 수 있다. 약물 투여에 대한 정확한 작용과 부작용 및 투여방법에 대해 교육함으로 불안을 완화할 수 있다. 손톱 내 세균이 많이 분포하고 소양감으로 인해 손으로 피부를 긁을 시 감염의 위험성과 출혈을 일으킬 수 있으므로 교육함으로 피부 손상의 위험을 줄인다. 손에 있는 세균으로 인해서 피부감염이 될 수 있기 때문에 접촉 전후로 꼭 손을 깨끗이 씻는 방법에 대해서 교육한다.
평가	1. 달성됨: 9월 11일 대상자 체온측정 결과 37.0℃ 이하로 유지되었으므로 단기목표1은 달성되었음. 2. 부분적 달성됨: 9월 11일 대상자 혈액검사 결과 CRP와 ESR 결과 정상수치보다 약간 상승하였으므로 단기목표2는 부분적 달성되었음. 3. 달성됨: 9월 8일 대상자는 “손톱을 짧게 자르고 피부를 최대한 긁지 않는 것과 자주 손을 씻는 것이 중요하다고 했었어요.” 라고 직접 말하였으므로 단기목표3은 달성되었음.

[간호진단] 낙상위험성 간호과정 (이론적 근거)

봉와직염 진단을 받은 케이스 스터디로 감염과 관련된 고체온 간호진단을 준비했습니다. 이론적 근거도 함께 준비하였으니 간호진단 및 간호과정을 세워가는 과정에 도움이 되었으면 합니다. 궁금하신 점 있으시면 아래 댓글로 남겨주시면 PDF 파일로도 공유해드리도록 하겠습니다. 감사합니다.

고체온 간호진단.pdf

0.16MB