[간호진단] 출혈의 위험 간호과정 (이론적 근거)

출혈의 위험 간호과정 (이론적 근거)

대상자 사례 분석

성명 : 하OO	성별 : 남자			연령 : 61세
거주지 : 알 수 없음
내원일시 : 2020년 4월 25일 오전
동반자 : 알 수 없음		성별 :	연령 :		대상자와의 관계 :
내원경로 : ☑ 직접 내원 𯨞 외래 𯨞 타원
전원 병원명 : 𯨞 소견서 𯨞 필름 장(외부CD) 𯨞 기타
내원수단 : ☑ 구급차 𯨞 자가용 𯨞 택시 𯨞 기타

주호소

출혈, 활달, 토혈, 혈변

 

의식상태 : ☑ Alert 𯨞 Drowsy 𯨞 Stupor 𯨞 Semicoma 𯨞 Coma

과거병력 : 𯨞 무 𯨞 고혈압 𯨞 당뇨병 𯨞 결핵 𯨞 심장질환 ☑ 간염

수술력 : 2015년 내시경적 정맥류 결찰술(EVL)

기타 : 2015년 Liver Cirrhosis with ascites, Esophageal Varices, Reflux esophagitis 진단

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대상자 진단검사 결과

검사 검사명	정상치 정상범위	결과치 대상자의 결과	임상적 의의 대상자의 결과가 가지는 의미
백혈구수	4000~10000	7800/ul	정상
헤모글로빈(Hb)	남자: 13.0~17.0 여자: 12.0~16.0	8.6g/dL	빈혈
헤마토크릿(Hct)	남자: 42~52% 여자: 38~46%	30.5%	빈혈
혈소판수	150000~400000	62000	출혈
프로트롬빈(PT)	12~14초	16.4초(sec)	간질환, 비타민K결핍, DIC, 신증후군, 항생제 치료받은 경우
나트륨(sodium)	135~145mEq/L	125mEq/L	저나트륨혈증, 간경화, 수분과다섭취, 신증후군, 심부전
칼륨(potassium)	3.5~5.5mEq/L	5.8mEq/L	고칼륨혈증, 신부전, 인슐린 부족, 간경변, 심부전 치료
빌리루빈(bilirubin)	0.1~1mg/dL	4.5mg/dL	황달, 출혈, 혈변
알부민(Albumin)	3.5-5g/dL	2,5g/dL	전신부종
간수치(AST)	0~40IU/L	60IU/L	폐쇄성 황달, 강경변, 담즙울체 간염, 간장애
간수치(ALT)	0~40IU/L	60IU/L	폐쇄성 황달, 강경변, 담즙울체 간염, 간장애
암모니아 수치 (S-NH3)	남자: 27~102ug/dL 여자: 19~87ug/dL	73ug/dL	정상

혈액검사 정상수치 및 임상적 의의

대상자 약물치료 현황

약명	용량과 용법	작용/부작용
Calcium gluconate	글로콘산칼슘으로서 0.4~2g을 분당 0.68~1.36mEq의 속도로 정맥주사	<작용> 저칼슘혈증에 의한 증상 치료제 두드러기, 고칼륨혈증, 마그네슘 중독치료 <부작용> 식욕감소, 구역, 구토, 변비, 위통, 혈압저하, 심박동 불규칙
Somatostantin	생리식염 주사액에 용해 후 소마토스타틴 250 μg/시간의 속도(3.5 μg/체중 kg/시간에 해당)로 점적정맥주사 일반적으로 2∼10일간 투여를 지속	<작용> 식도정맥류에 의한 급성 출혈 위, 십이지장 궤양에 의한 급성 출혈 <부작용> 드물게 구역, 어지럼증, 홍조가 나타남. 중증 재생불량성 빈혈, 백혈구 증가증, 저혈압, 고혈압, 빈맥, 호흡곤란 등
Botropase	성인 1일 1~2KU(Klobusitzky Unit) 소아는 0.3~1KU를 정맥 또는 근육주사	<작용> 출혈, 1차 및 2차 출혈증후군의 예방 및 치료 <부작용> 드물게 쇼크반응, 가려움증, 발적, 발진, 두드러기 안면홍조 등의 과민반응
Ospar	L-아스파르트산-L-오르니틴으로서 1일 1 g(2앰플)씩 정맥주사 중증에는 1일 2 g(4앰플)으로 증량할 수 있다.	<작용> 중증의 간질환 해독(간성뇌증), 중증의 간질환 해독의 보조 치료(간염, 감염 후유증, 간경변) <부작용> 때때로 후두부의 열감이나 구역, 위장의 불쾌감과 구토
Humulin R	초기 1회 2~20단위를 식사 전 30분 이내에 피하주사 증상 및 검사소견에 따라 주사횟수, 투여량을 증감하거나 다른 인슐린 제제와 병용	<작용> 인슐린 요법이 요구되는 당뇨병 <부작용> 저혈당, 주사부위 발적, 부종, 가려움 등
Pranol	염산프로프라놀롤로서 1회 10-30㎎ 1일 3-4회 식전 및 취침시에 경구투여	<작용> 기외수축(상실성,심실성), 협심증, 고혈압 <부작용> 홍반성 발진, 울혈성 심부전 유발, 두통, 어지럼증, 혈소판 감소증, 호흡곤란 등

Lasix	성인 1일 1회 20-40㎎을 정맥 또는 근육주사 효과가 나타나지 않을 경우에는 2시간마다 20㎎씩 증량하여 1일 1-2회 주사	<작용> 고혈압,심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종 <부작용> 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증. 빈혈, 혈압저하, 간성뇌변증, 황달 등
Aldacton	1일 50-100mg을 분할 경구투여 투여를 중지할 경우에는 2-3일간에 걸쳐 감량하고 중단	<작용> 고혈압, 원발성알도스테론증, 저칼륨혈증, 심성부종(울혈성 심부전) 등 <부작용> 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 대사성 산증, 발진, 두드러기, 식욕부진, 구토 등
suprax	1회 50~100mg 1일 2회 경구투여	<작용> 유효균종, 폐렴, 신우신염, 담낭염, 담관염 <부작용> 쇼크, 아나필락시스 증상, 발진, 가려움, 발열, 복통, 호흡곤란 등
ulcermin	1회 4정 1일 3회 식간 및 취침 시에 복용	<작용> 위·십이지장궤양, 위산과다, 위염 <부작용> 변비, 현기, 구갈 등

간호사정 및 진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	“매일 3회 저염식을 섭취했고 하루 한 번 정상적인 양상의 대변을 보았고 하루 7시간 수면하여 음주와 흡연은 하지 않았다.” “삭도 정맥류 출혈이 발생한 것에 대해 불안한 정서 상태를 표현하였다.”	간기능저하와 관련된 출혈의 위험	11. 안전/보호 38. 신체적 손상
객관적 자료	HBV 보균자, Hematemesis 200cc, Melena 200g, Cirrhosis with ascites, Esophageal Varices 진단, 2015년 Reflux esophagitis 진단, 고졸, 무직, 종교, 기혼자, 의식명료, 활력징후, 키166cm, 몸무게59.8kg, 하지부위 pitting edema+1, 전신 및 공막 황달 pariet 10mg QD, pranol 10mg BID, lasix 20mg QD, aldactone 50mg QD, suprax 100mg BID, ulcermin 25cc TID 복용

[간호과정] 간호진단 (정의, 범주, 구성요소, 예시)

 

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

간호계획

간호목표
장기 목표	대상자는 퇴원 시까지 출혈이 없는 상태를 유지할 것이다.
단기 목표	1. 대상자는 3일 이내에 출혈의 신체적 증상을 3가지 이상 말할 수 있을 것이다. 2. 대상자는 3일 이내에 혈액검사 수치가 정상범위로 나타날 것이다. 3. 대상자는 3일 이내에 출혈이 없을 것이다.
간호계획
진단적 계획	1. 대상자의 활력징후를 4시간마다 측정한다. 2. 혈액검사를 통해 ALT, AST, 혈소판 수치를 확인한다. 3. 체중, 섭취량, 배설량, 소변량, 피부상태를 사정한다. 4. 수분과 전해질 균형과 변화를 사정한다. 5. 토혈의 징후를 통해 출혈의 변화를 사정한다.
치료적 계획	1. 수혈 교차시험을 실시한다. 2. 약물요법을 진행한다. 3. 금식을 진행한다. 4. 수분섭취를 제한하고 저염식이와 비타민을 제공한다. 5. 위내시경을 실시한다. 6. 경화제 주사요법을 실시한다.
교육적 계획	1. 수분섭취 제한과 저염식이, 비타민 섭취의 중요성을 시각적 자료로 교육한다. 2. 출혈의 증상, 위험성, 유발하는 체위에 대해 시각적 자료로 교육한다. 3. 약물복용의 효과와 주의사항에 대해 시각적 자료로 교육한다. 4. 금식을 진행하는 이유와 위내시경 동의서와 절차에 대해 시각적 자료로 교육한다. 5. 경화제 주사요법의 목적과 절차에 대해 시각적 자료로 교육한다. 6. 수혈 교차시험의 목적과 절차에 대해 시각적 자료로 교육한다.

[간호과정] 간호사정 정의 및 목적 (객관적 자료 & 주관적 자료)

간호수행 및 평가

간호수행
간호수행	이론적 근거
대상자에게 4시간마다 활력징후를 측정하였다. 1일 1회 혈액검사를 통해 ALT, AST, 혈소판 수치를 확인하였다. 1일 1회 체중, 섭취량, 배설량, 소변량, 피부상태를 사정하였다. 1일 1회 수분과 전해질의 변화를 모니터 하기 위해 Hb, BUN, 나트륨과 칼륨의 수치를 확인하였다. 1일 1회 출혈의 변화를 확인하기 위해 토혈의 징후를 사정하였다. 4월 26일 농축적혈구와 신선냉동혈장을 주입하여 수혈을 진행하였다. 4월 27일 금식을 실시하였다. 4월 27일 내시경을 통해 정맥류 부위에 경화제를 주사하였다. 4월 28일 향신료를 사용한 저염식이 최대 5g과 비타민을 제공하였다. 4월 28일 수분섭취를 하루 1000~1500mL로 제한하였다. 매일 규칙적으로 의사 처방에 따른 약물을 투여하였다. 4월 26일 수분섭취 제한, 저염식이, 비타민 섭취의 필요성과 중요성을 시청각 자료로 교육하였다. 4월 26일 출혈의 증상, 위험성, 유발하는 체위를 시청각 자료로 교육하였다. 4월 26일 의사 처방에 따른 약물의 투여방법, 효과와 주의사항을 시청각 자료로 교육하였다 4월 26일 금식을 해야하는 이유, 위내시경 진행과정, 동의서 작성에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 4월 26일 내시경적 경화제 주사요법의 절차, 효과, 주의사항을 시청각 자료로 교육하였다. 4월 26일 수혈의 절차, 효과, 주의사항을 시청각 자료로 교육하였다.	활력징후 측정은 다양한 출혈증상, 의식수준, 지남력 상실 여부를 확인하기 위한 중요한 지표이다 . 혈액검사를 통한 혈소판 수치변화는 츨혈의 임상적 지표가 되며, ALT와 AST는 간경화와 황달의 지표가 된다. 체중, 섭취량, 배설량, 소변량, 피부점막 상태는 출혈의 증상관찰과 수분과 전해질 균형유지를 위한 중요한 사정이다. 특히, 배설상태에서 혈변은 식도정맥류 출혈의 주요증상이다. Hb, BUN, 나트륨과 칼륨 수치는 수분과 전해질의 변화를 모니터의 검사물 채취가 된다. 토혈의 징후는 식도정맥류 출혈의 주된 증상으로 중요한 사정이며, 내시경을 통해 상부위장관 출혈을 진단 및 치료목적으로 실시된다. 토혈과 BP저하를 예방하고 막기 위해 수혈은 주요 실시요법이다. 농축적혈구와 신선냉동형장은 혈류량을 증가시키고 혈색소, 헤마토크릿, 응고인자를 보충한다. 금식은 내시경 전 필수적 절차이다. 내시경적 경화제 주사는 출혈을 멈추게 한다. 저염식이와 수분섭취 제한은 복강 내 수분축적을 감소시키기 위함이다. 비타민은 간에 저장이 안 되므로 추가 투여한다.
간호평가
4월 27일 대상자는 “출혈로 인한 신체적 증상으로 토혈, 혈변, 피부가 창백해지고 체온이 떨어지는 것이에요.”라고 직접 3가지 이상 말하였으므로 단기목표 1은 달성됨. 4월 27일 대상자의 혈액검사 수치가 정상을 유지하였으므로 단기목표 2는 달성됨. 4월 27일 대상자에게서 토혈, 혈변 등 출혈의 증상이 나타나지 않았으므로 단기목표 3은 달성됨.

[간호진단] 고체온 간호과정 (이론적 근거)

간경화(Liver cirrhosis) 진단을 받은 대상자 케이스 스터디로 간기능저하와 관련된 출혈의 위험 간호과정을 준비했습니다. 이론적 근거 내용도 함께 준비했으니 간경화 대상자 케이스나 출혈의 위험 간호진단을 세우는 과정에 많은 도움이 되었으면 합니다. PDF 파일이 필요하시다면 아래 댓글로 남겨주시면 감사하겠습니다. 

출혈의 위험 간호진단.pdf

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