[간호진단] 신체기동성 장애 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

신체기동성 장애 간호진단은 주요 원인이 피부통합성 장애와 마찬가지로 거동이 불가능 한 상태, 무의식 상태, 수술 후 움직임 제한 등으로 인한 신체 기동 조절능력과 관련이 가장 깊습니다. 이로 인해 낙상 위험성 간호진단을 내려야 할지 신체기동성 장애 간호진단을 내려야 할지 고민되는 간호진단이기도 합니다. 케이스 스터디의 상황에 따라 우선순위를 잘 정하여 내리면 문제될 것이 없다고 봐도 무방합니다. 낙상위험성 간호진단과 함께 간호진단을 세우는 데 도움이 되면 합니다.

[간호진단] 낙상위험성 간호과정 (이론적 근거)

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신체기동성 장애 간호진단

간호사정 및 진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	8/18 “다리 아파서 진통제 주세요.” 라고 함. 8/20 “선생님, 고정기를 차고 있어서 움직이기 불편해요.” 라고 말함.	수술 후 부동과 관련된 신체기동성 장애	과4. 활동/휴식 영역13. 활동/운동
객관적 자료	① 6개월 전부터 Rt thigh~ ankle pain 으로 PT, Tx 했으나 호전 없어 Tx 하기 위해 adm. ② 2019년 1월 허리시술 ③  Rt knee 파열로 OP 2번(2019. 9월, 12월) ④ 8.17-8.20 3시 20분까지 immobilizer keep state ⑤ 훨체어 이동 보조기구를 사용함. ⑥ 8.17(op)-8.20 동안 bed rest state keep. ⑦ KUB, L- spine: degenerative spondylosis R/0 HIVD, L3,4 and 5/ s1. ⑧ Rt. knee MRI: 연골이 닿아있는 상태, LM tear로 인공관절 수술이 필요해 보임.

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

간호계획

간호목표
장기 목표	①대상자는 퇴원 일까지 하지의 정상 관절 가동범위에 도달 할 것이다. ②대상자는 퇴원 일까지 낙상을 경험하지 않을 것이다.
단기 목표	① 대상자는 3일 이내로 목발을 사용하여 발이 닫지 않은 채로 짧은 보행을 할 것이다. ② 대상자는 3일 이내로 침상에서 할 수 있는 운동을 알고 시행할 것이다.
간호계획
진단적 계획	① 대상자의 V/S 매일 한번 씩 측정한다. ② 대상자의 매일 하루 세 번 CMS를 사정한다. ③ 대상자에게 하루 세 번 Rt. knee NRS 척도를 사정한다. ④ 대상자의 ROM을 평가한다. ⑤ 대상자의 배변활동 및 양상을 확인한다.
치료적 계획	① 대상자는 의사의 진단 하에 처방된 PT를 수행한다. ② 대상자는 의사의 진단 하에 처방된 CRY 0를 수행한다. ③ 대상자가 통증을 느낄 시 의사에게 처방된 Dicknol 1amp PRN 으로 IM 한다. ④ 대상자에게 HTO brace를 적용한다.
교육적 계획	① 대상자에게 침상에서 할 수 있는 발목운동과 등척성 운동의 방법을 구두로 교육한다. ② 대상자에게 한쪽 발이 닫지 않는 목발 사용법을 교육한다. ③ 대상자에게 낙상예방을 위한 side rail 올림의 필요성과 방법을 설명한다. ④대상자에게 수술부위 회복을 위한 bed rest의 중요성을 설명한다.

간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

간호수행 및 평가

간호수행

<진단적 계획> ① 대상자의 V/S 매일 한번 씩 측정하였다. 8.18: 37.4-110/80- 78-20 8.19: 36.8-115/80-66-18 8.20: 37.2- 120/90-64-20 8.21: 36.9- 110/90-66-18 ② 대상자의 매일 하루 세 번 CMS를 사정하였다. ③ 대상자에게 하루 세 번 Rt. knee NRS 척도를 사정하였다. ④ 대상자의 무릎과 발목 ROM을 평가하였다. 8/18 : 9am, 16pm, 20pm Rt. knee hypertension(+), dorsi flexion(+) flexion은 완전히 되지 않음. 8/19: Rt. knee hypertension(+), flexion(+), dorsi flexion(+) 8/20: Rt. knee hypertension(+), flexion(+), dorsi flexion(+) 8/21: Rt. knee hypertension(+), flexion(+), dorsi flexion(+) ⑤ 대상자의 배변활동 및 양상을 확인하였다. 대상자는 수술 후 통증과 신체활동 제한으로 화장실을 가지 못해 배변활동하지 못하여 복부팽만감 호소하여 Dulphlac 15mL PO를 주었고, 경과를 지켜보기로 하였음. <치료적 계획> ① 대상자는 의사의 진단 하에 처방된 PT를 수행하였다. OP후 1일차인 18일은 refuse 하였고, 19일 부터는 PT를 실시함. ② 대상자는 19일 부터 의사의 진단 하에 처방된 CRY 0를 수행하였다 ③ 대상자가 통증을 느낄 시 의사에게 처방된 Dicknol 1amp PRN 으로 IM 히였다. 대상자는 op 후 2일차 18일 12:30 am Rt. knee 통증을 호소(NRS : 6점) 하여 Dicknol 1amp prn 으로 inje 하였고, 2am 에 통증이 완화되었다고 표현하였음.(NRS : 3점) ④ 대상자에게 HTO brace를 적용한다. 대상자는 20일 3pm 까지 knee mobilizer를 착용하고 그 이후로 brace로 착용한 후 각도 30도로 설정함. <교육적 계획> ① 대상자에게 침상에서 할 수 있는 발목운동과 등척성 운동의 방법을 구두로 교육하였다. -대상자에게 무릎 안쪽(내측 광근) 힘주면서 무릎 펴기, 무릎 펴서 앞으로 들어올리기, 엉덩이 근육에 힘준 상태로 무릎 펴서 옆으로 들어올리기, 앞 뒤 중심이동 등과 같은 침상운동을 하도록 설명하였음. ② 대상자에게 한쪽 발이 닫지 않는 목발 사용법을 교육하였다. - 대상자에게 op를 받지 않은 다리에 중심을 두고 Rt.knee을 핀 채로 두발 보행하도록 교육하였다. ③ 대상자에게 낙상예방을 위한 side rail 올림의 필요성과 방법을 설명한다. - op 후 하지를 제대로 움직이지 못해 낙상위험이 있으므로 side rail를 올려야 하며, 낮은 슬리퍼 착용, 화장실을 갈 때 보호자 동행, 취침 전 화장실 가기등과 같은 낙상예방 원칙을 설명하였음. ④대상자에게 수술부위 회복을 위한 bed rest의 중요성을 설명하였다. - 무릎연골에 충격을 최소화하기 위해 bed rest를 해야 하며, 양반다리 및 쪼그려 앉기 등을 하지않도록 설명함.

간호평가

장기목표 ① 대상자는 수술 후 2일째부터 퇴원일 까지 하지 ROM Rt. knee hypertension(+), flexion(+), dorsi flexion(+)을 유지하였으므로 목표가 달성되었다. ② 대상자는 입원 직후부터 side rail를 올리고 rest 하고, 낮은 슬리퍼 착용, 취침 전 화장실 가기 등을 하면서 낙상을 하지 않았으므로 목표가 달성되었다.   단기목표 ① 대상자는 수술 3일차 (8.19 )에도 목발사용이 익숙치 않아 보행이 잘 되지 않았으므로 목표 달성되지 않았다. ② 대상자는 수술 2일차 (8.18)부터 침상에서 무릎 안쪽(내측 광근) 힘주면서 무릎 펴기, 무릎 펴서 앞으로 들어올리기 등과 같은 운동을 5-10분 가량 하루에 2회씩 했으므로 목표가 달성되었다.

[간호진단] 피부통합성장애 간호과정 (이론적 근거)