[간호진단] 심박출량 감소 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

학생 간호사 선생님의 경우 중환자실 실습을 갔을 경우 혹은 심혈관계 병동 실습에 가게 되었을 때 볼 수 있는 사례 혹은 환자 케이스입니다. 이번 간호진단은 심기능 저하와 관련된 심박출량 간호진단을 준비했습니다. 심박출량 간혼진단의 경우 심근경색 환자, 급성 또는 만성 심부전 환자, 관상동맥질환 환자의 경우에 우선순위로 내릴 수 있는 간혼진단이라고 할 수 있습니다. 세부적인 내용과 함께 준비했으니 심박출량 간호진단을 세우는 데 도움이 되었으면 합니다.

[해부생리] 순환계 구조 및 기능(심장 / 동맥 / 정맥 / 림프계 / 심전도)

[해부생리] 혈액계 구조 및 기능(혈액의 조성 / 혈구 / 혈액응고)

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심박출량 감소 간호진단

간호사정 및 간호진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	“ 어지러워서 힘들어요.”라고 직접 말함.	심부전으로 인한 심기능 저하와 관련된 심박출량 감소	영역 4. 활동/휴식 과 15. 심혈관/ 호흡기계 반응
객관적 자료	① Heart failure aggravation 으로 adm 함. ② chest x-ray both lung pulmonary edema , moderate cardiomegaly 소견보임. ③ BUN : 36mg/dL ,Cr : 2.61mg/dL ④ EF 22% 로 hypokinesia 악화소견 보임. (정상: 55-75%) ⑤ 폐음 청진 시 crackle sound 들림. ⑥ 호흡하기 힘들어서 계속 앉아있는 모습을 보임.

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

간호계획

간호목표
장기 목표	① 대상자는 퇴원일까지 정상 심박동수(60-100회) 를 유지할 것이다.
단기 목표	① 대상자는 5일 이내에 심박출량 감소 증상( 저혈압, 어지러움, 소변량 감소 등)이 보이지 않을 것이다. ② 대상자는 5일 이내에 정상 호흡수(12-20회) 에 도달할 것이다.
간호계획
진단적 계획	① 대상자의 V/S을 6시간마다 사정한다. ② 대상자는 의사의 처방에 따라 Lap 수치를 사정한다. ③ 대상자의 호흡상태를 매 duty 마다 사정한다. ④ 대상자의 말초 순환상태를 매 duty 마다 관찰한다. ⑤ 대상자의 폐음을 매 duty 마다 청진한다. ⑥ 대상자의 I/O를 매 duty 마다 확인한다. ⑦ 대상자의 심전도를 모니터링 한다.
치료적 계획	① 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 약물을 주입한다. ② 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 산소요법을 제공한다. ③ 대상자에게 호흡에 용이한 체위를 취해준다.
교육적 계획	① 대상자와 보호자에게 나트륨과 수분섭취 제한의 중요성을 구두로 교육한다. ② 대상자와 보호자에게 심박출량 증상( 피로, 어지러움, 호흡곤란)이 느낄시 즉시 알리도록 설명한다.

간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

간호수행 및 평가

간호수행

<진단적 수행> ① 대상자의 V/S을 6시간 마다 사정하였다. ② 대상자는 의사의 처방에 따라 Lap 수치를 사정하였다. ③ 대상자의 호흡상태를 매 duty 마다 사정하였다. ④ 대상자의 말초 순환상태를 매 duty 마다 팔 다리 말초부위에 부종과 청색증이 없는지 사정하였다. - 4.5 3pm Rt. arm에 ( pitting 1+)edema가 있었으나, 청색증은 보이지 않았고, 4.6 7am 이후 말초순환 사정 시 edema, cyanosis 가 보이지 않았다. ⑤ 대상자의 폐음을 매 duty 마다 청진하였다. ⑥ 대상자의 I/O를 매 duty 마다 확인하였다. - 4/5 시간당 35mL 으로 Urine out 이 적어 4/6부터 bid 로 lasix inje 한 후부터 시간당 66mL 으로 out 하고 있다. ⑦ 대상자의 심전도를 모니터링 하였다. - monitoring 결과 sinus bradycardia가 보였으며, PAC( 정상과 비슷한 QRS 파와 T파가 조기에 나타나는 파형), PVCs(P파가 없고, QRS파가 넗어지는 파형), A- FIb(정상적인 QRS파가 불규칙적인 파형)은 보이지 않았다. <치료적 수행> ① 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 약물을 주입하였다. - 1-1 4.5 부터 심근 수축력을 촉진시켜 심박출량을 증가시키는 dopamine을 kg당 2.5mcg 으로 계산하여 대상자의 체중(60kg) 에 맞춰 150mcg/분 으로 IV로 inje 하였다. - 1-2 4..5 I/O 확인결과 urine output이 35cc/hr 으로 Urine out 이 적어 4/6 7am lasix(이뇨제) 40mg inje 후 2시간뒤 400cc out 하였으나 더 out이 필요하여 10am에 한차례 더 lasix 20mg injec 하였다. (Bid) ② 대상자에게 4.5 부터 의사의 처방에 따라 nasal cannula 5L/ min 으로 산소 제공하였고, 4.7 부터는 정상호흡수를 도달하고 하루동안 유지하여 4/8 cannula removed 하였다. ③ 기좌호흡을 하는 대상자에게 4.4부터 호흡곤란을 완화하기 위해 반좌위를 취하도록 하였다. <교육적 수행> ① 대상자와 보호자에게 4.4부터 심부전 완화를 위해 나트륨과 수분섭취(하루 1.5L 이하) 제한의 중요성을 구두로 교육하였다. ② 대상자와 보호자에게 4.4부터 매일 심박출량 증상( 피로, 어지러움, 호흡곤란)이 느낄시 즉시 알리도록 설명하였다.

간호평가

단기목표 ① 입원일 4.5 기준으로 하루 820cc( 35cc/hr) 소변량 감소 양상 보였으나, 6일부터 lasix 20mg bid 투여후 소변량은 하루 1500cc (66cc/hr)로 소변량이 정상적으로 배출되고 어지러움 호소나 저혈압이 보이지 않아 단기목표 1은 달성됨. ② 4.5부터 nasal cannula 로 5L/min 으로 산소공급 받고, 호흡이 어려울 시 반좌위를 취했으므로 4/7 입원 3일차에 호흡수 20회 이하에 도달하여 단기목표 2는 달성됨.

[간호진단] 만성통증 간호과정 (이론적 근거)