[간호진단] 심장조직 관류 감소의 위험 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

이전에 심박출량 감소 간호진단을 준비했었는데 그와 유사한 심장조직 관류 감소의 위험이라는 간호진단을 준비했습니다. 이와 관련이 있는 요인으로는 심근허혈, 심장질환, 관상동맥질환, 심근 능력 저하, 전부하와 후부하의 연관성, 울혈성 심부전과 같은 심장과 관련된 요인 등이 있습니다.

이번 간호진단은 심근허혈과 관련된 심장조직 관류 감소의 위험을 준비했으니 간호진단을 세울 때 많은 도움이 되었으면 좋겠습니다.

[간호진단] 심박출량 감소 간호과정 (이론적 근거)

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심장조직 관류 감소의 위험 간호진단

간호사정 및 간호진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	없음	심근허혈과 관련된 심장조직 관류 감소의 위험	영역 4. 활동/휴식 과 15. 심혈관/ 호흡기계 반응
객관적 자료	1. 3년전 고지혈증 진단을 받음. 2. 호흡수: 22회/분, BP: 90/60mmHg HR: 60회/분 3. CPK Level ER 도착 시 95U/L, 4시간 :1,931U/L , 8시간: 4,175U/L 4. CK-MB Isoenzymes ER 도착 시5%, 4시간 :79% , 8시간: 216% 5. NRS: 7점, 흉부 하부, 찌르는 듯한 통증양상 6. 12-리드 심전도 결과 심장하부(Inferior)에서 Ⅱ, Ⅲ, aVF와 V5에서 V6의 초급성 ST 분절 상승함.

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

 

간호계획

간호목표
장기 목표	①대상자는 퇴원일 까지 조직관류 감소 증상( 흉통, 호흡증가 , 쌕썍거림 등)이 보이지 않을 것이다.
단기 목표	① 대상자는 3일 이내에 심전도에서 이상변화가 보이지 않을 것이다. (ST 분절 상승, 하강) ② 대상자는 5일 이내에 NRS 3점 이하에 도달할 것이다.
간호계획
진단적 계획	① 대상자의 V/S을 1시간마다 사정한다. - 심장조직 관류 감소로 인해 호흡수 증가, 맥박 감소하지 않았는지 확인하기 위함이다. ② 대상자의 심전도를 1시간마다 모니터링 한다. - 심전도 모니터링을 통해 st분절 상승, 역전 t파 등의 이상 징후가 없는지 관찰하기 위함이다. ③ 대상자에게 심박출량 감소 증상을 duty 마다 사정한다. - 호흡수증가, 소변량 감소 증상이 나타나는지 관찰하면서 문제파악하기 위함이다. ④ 대상자의 NRS 척도를 duty 마다 사정한다. - 통증사정으로 증상 호전 여부를 관찰하기 위함이다.
치료적 계획	① 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 약물을 주입한다. (혈전용해제, heparin) - 혈전으로 막힌 혈관을 약물사용 하므로써 혈전생성을 방지하기 , 응고기전을 저해시킨다. ② 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 산소요법을 제공한다. - 과호흡 증상을 완화시키기 위함이다. ③ 대상자에게 절대적 안정을 유지시킨다. - 심근 요구량을 감소시키기 위해 침상안정이 필요하다. ④ 대상자의 의사의 처방에 따라 Lap 수치를 사정한다. (PT , aPTT, CK-MB, Troponin) - CK-MB, Troponin을 통해 심근경색을 진단할 수 있고, PT , aPTT를 통해 혈전용해제, heparin 의 용량을 조절하기 위함이다.
교육적 계획	① 대상자에게 수분 및 나트륨 섭취 제한의 필요성과 방법에 대해 교육한다. - 수분과 나트륨 섭취 제한함으로써 심장 과부담을 감소시키기 위함이다. ② 대상자에게 약물의 효과, 복용횟수, 부작용에 대해 교육한다. - 혈전생성을 억제시켜주는 약물이 복용, 주입되면서 부작용으로 출혈이 나타날 수 있음을 설명하여 불안감을 주지 않기 위함이다.

간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

 

간호수행 및 평가

간호수행

<진단적 수행> ① 대상자의 V/S을 1시간마다 사정하였고, 11am 이후 v/s이 stable해졌고, 그 이후도 stable 한 상태이다. ② 대상자의 심전도를 1시간마다 모니터링 하였다. - monitoring하는 동안 elevated st segment, abnormal Q wave, PVCs 가 보이지 않았다. ③ 대상자에게 심박출량 감소 증상을 duty 마다 사정하였다. - 입원일 부터 대상자의 입주위나 사지 부위의 청색증 여부를 확인하였고, 피부가 축축한지 확인하였다. ④ 대상자의 NRS 척도를 duty 마다 사정하였다. <치료적 수행> ① 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 약물을 주입하였다. ② 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 산소요법을 제공하였다. ③입원일 부터 대상자에게 심근 산소량 요구를 줄이기 위해 절대적 침상 안정을 취하도록 하였다. ④ 대상자의 의사의 처방에 따라 Lap 수치를 사정하였다. (PT , aPTT, CK-MB, Troponin) <교육적 수행> ① 대상자에게 입원일부터 저나트륨 식이의 필요성과 방법에 대해 교육하였다. ② 대상자에게 heparin과 aspirin 의 주사 및 복용은 관상동맥의 혈전예방을 목적으로 하고 하루 두 번 주사 및 경구복용할 것을 설명하였고, 약물 부작용으로 출혈이 잘 될 수 있음을 교육하였다

간호평가

단기목표 ①대상자는 4월 19일 응급실에 입원하고 심전도를 지속적으로 모니터링 한 결과, 입원 당시에는 ST분절 상승의 이상소견이 보였으나 그 이후 heparin, aspirin 등 약물 복용과 nasal cannula를 통한 산소요법을 진행 후 2시간 뒤(11am부터) st분절 상승또는 하강, 비정상적인 Q파, PVCs가 보이지 않았으므로 단기목표 1은 달성됨. ② 대상자는 24월 19일부터 NRS 통증사정 시작하여 입원일 3일 차 4월 21일까지는 5점 이상의 NRS를 유지하다가 침상안정, O2 공급을 받으면서 입원일 4일 차인 4월 22일부터 3점 이하의 점수에 도달하였으므로 단기목표 2은 달성됨.

[간호진단] 비효과적 기도청결 간호과정 (이론적 근거)