[간호진단] 비효과적 건강관리 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

이번 간호진단으로 난다(NANDA) 간호진단 분류체계 2018~2020 기준으로 건강증진 항목에 포함된 비효과적 건강관리 간호과정을 준비했습니다. 준비한 사례의 경우 소화성 궤양 진단을 받은 환자 케이스이며 환자의 경우 처방된 약물 복용과 건강관리에 대해 비효과적인 수행을 중점으로 보게 된 사례입니다.

흔히 내리지지 않는 간호진단 중 하나이지만 약물복용과 치료 및 지시 불이행과 관련하여 내릴 수 있는 간호진단 중 하나라고 생각되어집니다. 이론적 근거와 함께 준비했으니 간호진단을 내리고 간호과정을 세워가는데 많은 도움이 되었으면 합니다.

[간호진단] 심장조직 관류 감소의 위험 간호과정 (이론적 근거)

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비효과적 건강관리 간호진단

간호사정 및 간호진단

간호사정	주관적 자료	“두 달 동안 간헐적인 흉부 하부의 쓰리고 조이는 찌르는 듯한 통증 등으로 방사통 증상을 겪어왔어요” “증상은 폭식을 하거나 건설 현장에서 무거운 것을 들거나 밤에 기침이 나고 호흡이 가빠지고 입에서 역하고 쓴맛이 느껴져 잠에서 깨어날 때 발생해요” “구토가 없는 구역질이 생겼는데 특히 아침이나 식사를 걸을 때 심해져요” “하루에 서너 번 속쓰림이 생겨요 그럴 때 마다 Tums(제산제)나 Rolaids(제산제)를 몇 알 먹어요” “약병을 집, 사무실 그리고 트럭에도 보관해요” “대개 제산제를 먹으면 흉통이 나아지지만 이번 경우는 아무런 소용이 없었어요” “지난 35년 동안 하루에 한 갑의 담배를 피워왔어요” “거의 매일 밤 맥주 두세 병을 마셔요” “지난 10년 동안 몸무게가 9kg 늘었어요” “이제 너무 피곤하고 나이가 들었어요” “낮에도 줄곧 피곤해요” “속 쓰릴 때 먹으라고 취침 시 ranitidine 처방약이 아무런 효과가 없었어요” “Tums나 Rolaids를 트럭과 침대 옆에 두고 나에게 그것들이 항상 필요할 것 같아요”
	객관적 자료	56세 종합 건설업자 활력징후 누웠을 때 130/80mmHg, 활력징후 앉아 있을 때 120/72mmHg, 100회/분, 20회분, 37°C, Spo2는 92% 정상적인 동성 리듬과 드물게 조기심실수축(PVC)을 보이는 심전도(ECG) 눈 밑 다크서클 6개월 전 의사가 속 쓰릴 때 먹으라고 취침 시 ranitidine (Zantac) 150mg PO 처방 구역질을 호소하기 시작 선홍색 피가 섞인 커피 찌꺼기 같은 토사물을 토함 활력 징후는 안정된 상태를 유지 검사결과 (입원 시) WBC 6,000/mm³, Hgb 15.0g/dL, Hct 47%, Platelets 220,000/mm³, Na 140mEq/L, K 3.7mEq/L, BUN 18mg/dL, Creatinine 1.0mg/dL, Lipase 20units/L, Amylase 32units/L, PT/INR 12.0sec/1.0, H.pylori breath test : negative 위내시경 검사(EGD)를 수행 미란성 식도염 Los Angeles(LA) class B, 중등도 크기의 열공 탈장, 미란성 위염, 혈액이 스며 나오는 위궤양을 발견 위내시경을 하는 동안 소작요법을 실시하여 출혈을 멈춤 위점막의 생검 검체들에 대한 검사 결과 H. pylori 박테리아균은 음성 소작된 부위가 충분히 지혈되도록 다음 날 아침까지 NPO를 유지 아침 식사는 맑은 유동식 허용 구역질 및 구토 없이 미음으로 식사
간호진단	소화성 궤양으로 인한 약물복용과 관련된 비효과적 건강관리		범주	건강증진 02. 건강관리

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

 

간호계획

간호목표	장기목표	대상자는 퇴원 후에도 위험요인이 되는 행동이 없을 것이다.
	단기목표	1. 대상자는 3일 이내에 올바른 약물과 효과, 금기 약물을 3가지 이상 말할 수 있을 것이다. 2. 대상자는 3일 이내에 증상을 악화시키는 요인을 3가지 이상 말할 수 있을 것이다. 3. 대상자는 일주일 이내에 출혈의 징후가 보이지 않을 것이다.
간호계획	진단적 계획	1. 내시경 검사를 통해 염증성 변화와 궤양을 확인한다. 2. 요소호흡검사를 통해 H.pylori 감염을 확인한다. 3. 잠혈반응 검사를 통해 출혈을 확인하다. 4. 토혈과 혈변를 사정한다.
	치료적 계획	1. 출혈을 막기 위한 양성자펌프억제제(PPIs)를 경구투여한다. 2. 수분보충을 위해 수액요법을 실시한다. 3. 금식을 진행한다.
	교육적 계획	1. 올바른 약물 종류, 효과, 복용방법을 직접 시범을 통해 교육한다. 2. 금기해야 할 약물 종류, 부작용을 시청각 자료를 통해 교육한다. 카페인, 흡연, 음주, 스트레스와 같은 증상을 악화시키는 행동을 피해야 하는 중요성을 시청각 자료를 통해 교육한다. 3. 감염경로를 차단하는 손씻기의 중요성을 시청각 자료로 교육한다. 4. 퇴원 후 식사를 거르지 않고 하루 3회 균형잡힌 식사의 중요성을 시청각 자료로 교육한다.

간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

 

간호수행 및 평가

간호수행	1. 5월 22일 H.pylori 감염여부를 위해 요소호흡검사를 진행하였다. 2. 5월 22일 활력징후를 확인하고 잠혈검사를 진행하였다. 3. 1일 3회 대상자에게 토혈과 혈변 여부를 직접 사정하였고, 병실 내 출혈 여부를 확인하였다. 4. 5월 22일 양성자펌프억제제(PPIs)를 경구투여하였다. 5. 5월 22일 금식 후 N/S 1000mL를 정맥으로 수액오법을 진해하였다. 6. 5월 23일 양성자펌프억제제(PPIs) 약물 복용방법, 효과, 주의사항 등을 대상자와 가족에게 직접 시범을 보였다. 7. 5월 23일 NSAIDs, 스테로이드, 아스피린과 같은 증상을 악화시키고 피해야 하는 약물의 주의사항, 부작용, 위험 요소를 시청각 자료로 교육하였다. 8. 5월 23일 카페인, 흡연, 음주, 스트레스와 같은 증상을 악화시키는 행동을 피해야 하는 중요성을 대상자와 가족에게 시청각 자료로 교육하였다 9. .5월 23일 감염을 예방하는 손씻기의 중요성, 방법, 상황별로 시청각 자료를 통해 교육하였다. 10. 5월 23일 퇴원 후에도 식사를 거르지 않고 하루 3회 균형잡힌 식사의 중요성을 시청각 자료로 교육한다.	이론적 근거	요소호흡검사는 조직표본을 채취하여 암세포와 H.pylori균의 유무를 파악할 수 있는 검사이다. (방사성 물질이 체내에 축적되지 않고 유해하지 않다.) 대상자는 NSAID계 약물 복용으로 출혈의 위험성이 일반인보다 증가하였고, 잠혈검사를 통해 출혈의 여부를 사정해야 한다. 토혈과 혈변은 명백한 출혈이며, 위궤양의 25% 가량에서 출혈이 나타나며, 출혈은 잠혈반응에서부터 심한 출혈까지 다양하다. 양성자펌프억제제(PPIs)는 위산분비를 억제해서 위점막을 보호한다. 구강 또는 IV로 투여하며 출혈의 80%를 막아준다. 소화관이 휴식을 취할 수 있도록 금식하고, 수액요법을 통해 수분보충을 제공합니다. 대상자는 히스타민수용체길항제와 제산제를 함께 복용하였다. 잘못된 복용방법이었다는 것과 양성자펌프억제제(PPIs)의 복용방법, 효과, 주의사항을 직접 시범을 보여줌으로 대상자와 가족에게 중요성을 부각시킬 수 있다. 아스피린, NSAIDs 스테로이드 남용은 소화성 궤양의 주된 요인이다. 따라서 소화성 궤양은 막대한 의료비용이 드는 질환이므로 약물에 대한 교육은 간호사와 대상자가 파악해야하는 중요한 교육이다. 불안은 위산분비를 증가시키므로 스트레스 감소와 이완을 위해 가족의 정서적 지지와 격려의 중요성 카페인, 흡연, 음주는 피해야 하는 우선요인이다. H.pylori 감염은 침과 대변을 통해 발견되므로 구강-구강, 구강-대변 경로를 차단히 위해 손씻기는 매우 중요하다. 궤양은 특별한 식이요법은 없다. 대상자가 불편하다고 느끼는 음식과 너무 차거나 뜨거운 음식, 커피 등은 피하고 균형잡힌 식사가 필요하다.
간호평가	1. 5월 24일 대상자는 “양성자펌프억제제(PPIs)를 구강으로 복용하고, 위산분비를 억제해서 위점막을 보호하고, 아스피린이나 NSAIDs 약물은 위험해요.” 라고 직접 3가지 이상 말하였으므로 단기목표 1은 달성됨. 2. 5월 24일 대상자는 “흡연이 가장 위험하고, 과음하고, 불안하거나 스트레스 받는 것이 위험해요.” 라고 직접 3가지 이상 말하였으므로 단기목포 2는 달성됨. 3. 5월 26일 출혈 사정과 잠혈 검사를 통해 토혈과 혈변의 징후가 보이지 않았으므로 단기목표 3은 달성됨.

[간호진단] 자가간호결핍 간호과정 (이론적 근거)