[간호진단] 비효과적 기도청결 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

이번에 준비한 간호진단은 비효과적 기도청결입니다. 비효과적 기도청결과 관련이 있는 요인은 객담, 객담 배출능력, 분비물, 호흡양상, 기도 청결 상태 등 다양한 요인이 있습니다. 특히 객담 배출능력과 관련이 높다고 판단이 되어져 이번 간호진단은 객담 배출능력 저하와 관련된 비효과적 기도청결입니다. 비효과적 기도청결과 관련된 간호진단을 세우고 간호과정을 할 때 많은 도움이 되었으면 합니다.

[간호진단] 비효과적 호흡양상 간호과정 (이론적 근거)

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비효과적 기도청결 간호진단

간호사정 및 간호진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	없음	객담 배출능력 저하와 관련된 비효과적 기도청결	영역11. 안전/보호 과 38. 신제적 손상
객관적 자료	① oral suction 후에 목에서 그르렁 거리는 소리 심하며, 숨쉬기 힘겨워 보임. ② suction 시 yellowish, thick form 혹은 blood tinged sputum이 보임. ③ coughing(+), sputum (+) dyspnea(+), hoarseness(+) ,general weakness(+) ④ 청진시 wheezing sound 들림. ⑤ dyspnea 로 intubation 시도 중 Spo2 84% 까지 떨어짐.

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

간호계획

간호목표
장기 목표	① 대상자는 퇴원일 까지 Sp02를 95% 이상으로 유지할 것이다.
단기 목표	① 대상자는 24시간 이내로 정상 호흡수를 유지 할 것이다. ② 대상자는 3일 이내로 청진 시 비정상적인 호흡음이 청진 되지 않을 것이다.
간호계획
진단적 계획	① 대상자의 V/S 1시간 마다 사정한다. ② 대상자의 호흡양상을 확인한다. ③ 대상자의 Spo2를 1시간 마다 사정한다. ④ 대상자의 객담 양상을 관찰한다.
치료적 계획	① 대상자에게 필요시 의사의 처방에 따라 약물을 주입한다. ② 대상자에게 suction을 실시한다. ③ 대상자에게 의사의 처방에 따라 산소요법을 제공한다. ④ 대상자에게 2시간마다 호흡에 용이한 자세를 취하도록 도와준다. ⑤ 대상자에게 필요시 의사에 처방에 따라 인공호흡기를 적용한다. ⑥ 대상자에게 필요시 체위 배액을 시행한다.
교육적 계획	① 대상자에게 약물의 효과, 용량, 부작용에 대해 구두로 교육한다. ② 대상자와 보호자에게 심호흡과 기침방법에 대해 설명한다.

간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

간호수행 및 평가

간호수행

<진단적 수행> ① 대상자의 V/S을 6시간 마다 사정하였다. ② 대상자의 호흡양상을 확인하였다. ③ 대상자의 Spo2를 1시간 마다 사정하였다. - 대상자의 Spo2 1시간 마다 monitoring 한 결과 95-98% 이상을 유지 하고 있음을 확인하였다. ④ 대상자의 객담 양상을 관찰하였다. > 객담 양은 3.31부터 감소한 상태이다. <치료적 중재> ① 대상자에게 3.28부터 필요시 의사의 처방에 따라 약물(진해거담제인 Mucosten 10% 300mg을 tid로 IV)을 주입하였다. ② 대상자에게 suction을 실시하였다. - 대상자에게 7am. 1pm . 8pm 하루 세 번 또는 필요할 때마다 산소화 상태를 확인하면서 tracheostomy 와 oral suction 하였고, yellowish, thin or thick form 한 secretion 양상을 보였다. ③ 대상자에게 O2 5L/ min를 nasal cannula로 제공하였다. ④ 대상자에게 호흡하기에 용이한 position( 반좌위) 로 2시간마다 변경하였다. ⑤ 대상자에게 3.22일부터 ventalitor ACM 모드로 적용되어 있다가 3.26일 부처 spont mode로 변경되었다가 3.29 일 부터는 weaning한 상태이다 (vent removed) ⑥ 대상자는 general weakness로 스스로 반좌위를 취하지 못하므로 체위배액은 실행하지 못하였다. <교육적 중재> ① 대상자에게 3/28에 진해거담제인 Mucosten 용량은 하루 3번 주입되고, 가래 배출에 용이해지고 부작용으로 구역, 구토, 식욕부진등이 있을 수 있음을 설명하였다. ② 대상자와 보호자에게 매일 2초 이상 심호흡과 pursed- lip breathing(입술 오므리기 호흡법을 시범을 보이고 하도록 설명하였다.

간호평가

단기목표 ① 3월 28일 대상자는 vent 적용과 nasal cannula로 5L/min 공급받은 후 정상 호흡수 18회에 도달하고 호흡수를 유지하였으므로 단기목표 1은 달성됨. ② 3월 29일 11pm에 호흡음 청진한 결과 wheezing sound가 들리지 않고, 호흡 양상과 regular하여 단기목표 2 달성됨.

[간호과정] 간호진단 (정의, 범주, 구성요소, 예시)