[간호진단] 감염의 위험 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

이번에 함께 공부할 케이스 스터디(Case study)는 감염의 위험 간호과정을 준비했습니다. 감염의 위험 같은 경우에는 고체온, 침습적 처치, 감염과 관련된 주요 수치의 증가 등 다양한 요인이 있습니다. 그 중에서도 준비한 간호진단은 침습적 처치와 관련된 감염의 위험이라는 간호진단을 세운 간호과정입니다.

이전에 고체온 간호과정을 참고하시면 공부하시고 간호진단을 내릴 때 많은 도움이 될 것입니다. 그리고 감염의 위험이라는 간호진단을 세울 때는 감염과 관련된 주요 진단검사가 무엇이 있고 수치는 어떻게 되는지 알고 계시는 것이 중요합니다.

[간호진단] 고체온 간호과정 (이론적 근거)

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사례 분석 및 요약

이름	송OO	성별	F	연령	88세	정보제공자	본인, 보호자
입원일자	OOOO년 3월 28일	입원경로	응급실	진단명	Septic Shock

대상자 자료수집

1) 입원 관련 정보

 

입원동기 : 3월 28일 집에서 바닥에 대변을 본 상태로 mental change 되어 119 신고함. 당시 BST 40 확인되어 설탕물 먹인채 동의의료원 응급실 내원하였으나 Low BP, CRP 상승으로 본원 전환옴. 내원시 CRP 상승 소견으로 R/O Pancreatitis에 의한 Septic Shock 진단하에 CCU옴.

 

현병력 : General weakness(쇠약감), Hypoglycemia(저혈당)

 

최근 투약상태 : Norpin 20mg, Meropen 500mg, Tabactam 2.25g, Winut 1085ml, Futhan 50mg

 

과거력 : 고혈압

 

가족력 : 없음

 

알레르기 : 없음

 

2) 간호력

 

1. 영영 &대사

1) 식이형태 : 중심정맥관

편식 (무) 식욕부진 (유) 오심 (무) 구토 (무) 연하곤란 (무)

 

2) 피부

탄력성 (약함) 피부병변 (욕창) 부위: Coccyx

 

3) 배변

배변양상: 횟수 2회/일, 규칙적, 마지막 배변일: 2021. 03. 31

 

4) 배뇨

배뇨양상: 맑고 노란색의 배뇨양상, 배뇨장애 (무)

 

2. 호흡 & 순환

1) 호흡

호흡양상: 깊이 (정상) 부속근 사용 (무), 좌우대칭 (대칭), 객담양상 (정상)

 

2) 심장/말초순환

심첨맥박: 정상

 

3. 의사소통영역

1) 의사소통: 곤란함

2) 언어장애: 없음

 

4. 관계영역

1) 사회활동 변화정도: (없음) 2) 역할변화: (없음) 3) 이용가능한 지지체계: 가족

 

5. 기동영역

1) 일상생활 수행능력: 도움필요(의존적)

2) 수면/휴식: 평상시 수면양상: (불규칙)

 

6. 인지영역

1) 시력

장애정도: 없음. 안경/렌즈 및 의안: 없음

2) 청력 (정상)

3) 자아개념(자신에 대한 인식): 정상

4) 의식

의식상태: (명료) 지남력 정도: 사람(O), 시간(O), 장소(O)

 

7. 지식영역

질병/검사/수술/치료법에 대한 지식 및 지각: 부분적 도움이 필요함.

 

8. 감정영역

1) 동통: 거의 느끼지 못함

2) 정서 상태: 안정

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

감염의 위험 간호진단

간호사정 및 간호진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	“조금 더운 것 같아요.”라고 말함.	침습적 처치와 관련된 감염의 위험	11. 안전/보호 37. 감염
객관적 자료	BP 측정결과 3/28: 37.2℃ 3/29: 37.1℃, 3/30: 37.0℃ ESR 검사결과 3/28: 42, 3/29: 34, 3/30: 40 (단위: mm/hr) CRP 검사결과 3/28: 20.613, 3/29: 25.723, 3/30: 26.714 (단위: mg/dL) 카테터 삽입 (Tunnered Catheter, CVC, Pressure sore, Foley, 동맥관) 3/29 PTBD(percutaneous transhepatic biliary drainage) insertion pressure sore care (부위: Coccyx)

간호계획

간호계획
목표	장기 목표	대상자는 퇴원시까지 면역저하와 관련된 감염 증상이 없을 것이다.
	단기 목표	1. 대상자는 3일 이내에 불쾌한 냄새가 나는 분비물이 보이지 않을 것이다. 2. 대상자는 1일 이내에 정상 체온을 유지할 것이다. 3. 대상자는 7일 이내에 혈액학적 염증 수치(CRP, ESR)가 정상 범위를 유지할 것이다.
계획	진단적 계획	1. 대상자의 활력징후와 SPO2를 사정한다. 2. 대상자에게 처방에 따라 CRP, ESR 수치를 사정한다. 3. 대상자의 카테터와 배액관 삽입부위의 고정상태와 양상을 사정헌다. 4. 대상자의 수술 부위, 피부 상태, 출혈, 분비물 양상을 사정한다.
	치료적 계획	1. 대상자에게 처방에 따라 약물을 투여한다. 2. 대상자에게 카테터, 배액관, 수술 부위 드레싱을 무균적으로 시행한다. 3. 대상자의 소변 주머니를 침상 아래에 배출구가 바닥에 닿지 않도록 유지한다. 4. 대상자에게 처방에 따라 CRRT를 시행한다.
	교육적 계획	1. 대상자와 보호자에게 CRRT 시행 목적, 치료과정에 대해 시청각 자료로 교육한다. 2. 대상자에게 카테터 삽입 부위 손대지 않는 것과 체위변경 필요시 간호사에게 알릴 것을 구두로 교육한다. 3. 보호자에게 방문 시 올바른 마스크 착용과 손씻기에 대해 구두로 교육한다.

간호수행 및 평가

간호중재(이론적 근거) 및 평가
중재	<진단적 중재> 1. 대상자의 활력징후와 SPO2를 2시간마다 사정하였다. 2. 대상자에게 처방에 따 CRP, ESR 수치를 사정한다. 3/31: CRP: 15.213mg/dL ESR: 38mm/ht 측정되었음. 3. 대상자의 카테터와 배액관 삽입부위의 고정상태와 양상을 2시간마다 사정하였다. 3/31: 카테터 삽입부위는 부종, 발적, 통증, 삼출물이 없으며 잘 고정되어 있음. 배액관 삽입부위 사정결과 소변의 색: 연한 노란색, 양: 250cc 측정됨. 4. 대상자의 수술 부위, 피부 상태, 출혈, 분비물 양상을 4시간마다 사정하였다. 3/31: 수술 부위 및 피부 상태 출혈, 발적, 열감, 부종, 분비물 없음.	이론적 근거	수술 후 72시간이 지나 발생하는 갑작스러운 체온상승은 주로 감염의 지표가 된다. 소변의 양상을 확인한 결과 색깔이 투명하지 않고 악취를 풍기는 소변이 나타날 경우 감염의 지표로 활용될 수 있다 배액의 양과 색깔을 통해 감염의 여부를 미리 파악할 수 있다. 수술 부위 및 피부의 출혈, 발적, 열감, 부종, 분비물 양상 등을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다.
	<치료적 중재> 1. 3월 28일 대상자에게 처방에 따라 약물을 투여하였다. Norpin inj 20mg Meropen inj 500mg Tabactam inj 2.25g Winut inj 1.085ml Futham inj 50mg 2. 3월 28일 카테터, 배액관, 수술 부위 드레싱을 무균적으로 시행히였다. 3. 3월 28일 대상자의 소변 주머니를 침상 아래에 배출구가 바닥에 닿지 않도록 유지하였다. 4. 3월 28일 대상자에게 처방에 따라 CRRT를 시행하였다.		처방된 항생제를 투여함으로서 대상자의 감염을 예방할 수 있다 무균적으로 침습적 처치부위 드레싱을 시행함은 감염의 위험을 최소화하기 위함이다. 소변 주머니를 방광의 위치보다 높게 위치할 경우 소변이 역류하여 감염을 유발할 수 있다 투석 중 하나인 CRRT는 혈액학적으로 급격한 변동을 초래하지 않고 수분과 노폐물 그리고 패혈증의 독소를 제거할 수 있다.
	<교육적 중재> 3월 28일 대상자와 보호자에게 CRRT 시행 목적, 치료과정에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 3월 31일 대상자에게 카테터 삽입 부위 손대지 않는 것과 체위변경 필요시 간호사에게 알릴 것을 구두로 교육하였다. 3월 28일 보호자에게 방문 시 올바른 마스크 착용과 손씻기에 대해 구두로 교육하였다.		치료과정에 대해 구두로 교육하기보다는 안내 책자를 통해 교육함으로 이해도를 높일 수 있다. 카테터 삽입 부위 고정의 중요성과 위험성을 대상자가 의식이 돌아온 후 알아듣기 쉽도록 설명하여 주지시키고 체위변경 혹은 불편한 점이 있을 시 혼자 움직이지 않고 간호사에게 알릴 것을 알림으로 위험한 상황을 예방한다. 코로나19 사태로 인한 감염 예방으로 올바른 마스크 착용 후 병실에 방문할 것과 환자 접촉 전 손씻기를 통한 감염 최소화에 대한 이해도를 높일 수 있다.
평가	달성됨: 3월 31일 대상자 카테터, 배액관, 수술 부위, 피부 상태 사정 시 불쾌한 냄새와 분비물이 보이지 않았으므로 단기목표1은 달성되었음. 달성됨: 3월 29일 대상자 체온측정 결과 37.0℃ 이상 측정되지 않고 정상체온을 유지하였으므로 단기목표2는 달성되었음. 부분적 달성됨: 4월 5일 대상자 혈액학적 염증수치 검사결과 ESR: 18mm/hr, CRP: 18.124 측정되었으므로 단기목표3은 부분적 달성되었음.

 

[간호과정] 간호진단 (정의, 범주, 구성요소, 예시)