[간호진단] 피부통합성장애 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

이전에 부동과 관련된 피부통합성장애 간호과정으로 성인간호학 케이스 스터디를 함께 공부해보고자 했었던 기억이 있습니다. 피부통합성장애 간호진단은 주요 원인이 거동이 불가능 한 상태, 무의식 상태 등으로 인한 피부 마찰력으로 인한 욕창과 관련이 가장 깊습니다. 또는 피부 질환으로 인하여 잠재적인 요인과 위험으로 인하여 감염으로 진행되거나 잠재적인 요인과 더불어 외부 요인으로 인하여 흔히 발생하고 내릴 수 있는 간호진단 중 하나입니다. 그렇다면 이전과 다른 케이스로 간호진단을 함께 공부하고 간호과정을 세우는 데 많은 도움이 되었으면 좋겠습니다.

[성인간호학 Case Study] 부동과 관련된 피부통합성장애 간호과정 (이론적 근거)

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피부통합성장애 간호진단

간호사정 및 간호진단

간호사정	주관적 자료	“우상복부에 심한 통증이 있고 등 중반부까지 방사되어 깊고 날카롭고 찌르는 듯 아프다고 설명했다. 그는 침상에서 평평하게 누워 있는 것보다는 걷거나 몸을 굽힌 채 앉아 있는 것이 더 편하다고 한다. 그는 지난달에도 여러 번 비슷한 복통 발작이 있었지만 ”지금처럼 심하지 않았다“라고 고백한다. 그는 구역질이 있고 1주일 전에는 비슷한 증상으로 토했어도 지금은 토하지 않았다. 강 씨는 오늘 일찍이 패스트푸드 식당에서 튀긴 피시앤칩스를 먹고 나서 갑자기 통증을 겪게 되었다.” “그는 1주일 동안 밝은 색깔의 변을 보았다고 한다. 어두운 오렌지색 소변을 보지만 배뇨장애는 없다고 한다.”
	객관적 자료	65세 은퇴자 응급실에서 병동으로 입원 몸을 떨고 극심한 복통으로 몸을 굽히고 있다 우상복부에 심한 통증 등 중반부까지 방사 구역질 병원에 있는 것이 마음에 들지 않아 보호자에게 툴툴거림 의식 명료 지남력 있음 사지를 잘 움직임 불안해하고 계속 자세를 바꾸고 피로감을 호소함 호흡음 깨끗함 심장음 깨끗하고 생생하며 규칙적인 박동률과 리듬 복부는 평평하고 약간 경직, 누르면 아파함 우상복부 심한 통증 장음이 들린다. 피부와 공막에 황달 활력징후 164/100mmHg, 132회/분, 26회/분, 37.8°C, Spo2 96% 복부 초음파 검사 결과 총담관에서 몇 개의 잔류 담석과 담석이 차 있는 담낭이 보임 ERCP를 통해 담석과 담즙이 배출되었지만 여전히 담낭관과 담관에 남아 있는 담석이 영상으로 확인됨 복강경담낭절제수술 수술 결과 담낭과 담관 안에 돌이 없음은 담관조술을 통해 확인 피부가 빨갛고 밑부분에 물집 수술 후 활력 징후는 128/72mmHg, 80회/분, 16회/분, 37.7°C 이고, Spo2는 96% 가벼운 아침 식사도 할 수 있음. hydroclolloid 드레싱을 적용 검사 결과 WBC 11,900/mm³, Hgb 14.3g/dL, Hct 43%, Platelets 250,000/mm³, ALT 200units/L, AST 260units/L, ALP 450units/L, Total bilirubin 4.8mg/dL, PT/INR 11.5sec/1.0, Amylase 50units/L, Lipase 23units/L, Urinalysis Nerative
간호진단	복강경담낭절제술로 인한 물집과 관련된 피부통합성 장애		범주	11.안전/보호 38.신체적 손상

[간호과정] 난다(NANDA) 간호진단 2018-2020 (분류체계, 관련요인)

간호계획

간호 목표	장기목표	대상자는 물집의 정도가 악회되지 않고 퇴원할 것이다.
	단기목표	대상자는 3일 이내에 피부에 물집 자국이 보이지 않을 것이다. 대상자는 3일 이내에 황달의 정도가 감소할 것이다. 대상자는 일주일 이내에 물집 부위의 NRS 통증척도가 2점으로 경감될 것이다.
간호계획	진단적 계획	1. 드레싱 부위의 상처와 물집 부위를 사정한다. 2. 시진과 혈액검사를 통해 황달을 사정한다. 3. NRS 통증척도를 이용하여 물집 부위의 통증정도를 사정한다 4. 규칙적으로 피부손상 가능성을 사정한다..
	치료적 계획	1. 손톱을 짧고 청결하게 한다. 2. 규칙적으로 체위변경을 하고 공기침요를 사용한다. 3. 부드러운 옷과 시원한 환경을 제공한다. 4. 규칙적으로 드레싱을 교체하고 통증이 있을 시 진통제를 투여한다. 5. 가려움증 완화제를 도포한다.
	교육적 계획	1. 손톱을 짧게 유지하여 긁지 않아야 하는 중요성에 대해 시청각 자료로 교육한다. 2. 체위변경의 중요성과 공기침요 사용에 대해 시청각 자료로 교육한다. 3. 두꺼운 옷을 피하고 열을 피해야 하는 중요성에 대해 시청각 자료로 교육한다. 4. 드레싱 교체의 중요성과 통증 시 금기되는 진통제를 시청각 자료로 교육한다. 5. 가려움증 완화제 도포의 필요성, 효과, 부작용에 대해 시청각 자료로 교육한다.

간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

간호수행 및 평가

간호 수행	1. 매일 드레싱 부위의 상처와 물집 부위를 4시간마다 사정하였다. 2. 5월 20일 시진과 혈액검사를 통해 황달의 색, 크기, 특징을 사정하였다. 3. 1일 2회 NRS 통증척도를 이용하여 물집 부위의 통증정도를 사정하였다. 4. 1일 3회 체위, 긁는 행동, 복장, 실내온도를 확인하고 피부손상 가능성을 사정하였다 5. 1일 3회 매일 손톱 상태를 확인하고, 2일 1회 깎아 짧게 유지하였다. 6. 5월 20일 대상자에게 공기침요를 제공하였다. 7. 4월 26일 부드러운 옷을 제공하고 2일 1회 복장을 교환하였다. 8. 5월 21일 대상자가 통증을 호소하여 진통제를 투여하였다. 9. 1일 3회 병실공기를 환기시켜 적정온도를 유지하였다. 10. 1일 4시간마다 체위변경을 하고 기록하였다. 11. 1일 4시간마다 드레싱을 교체하였다. 12. 매 근무 시마다 1~2회 대상자에게 가려움증 완화제를 도포하였다. 13. 5월 20일 체위변경의 중요성과 공기침요 사용에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 14. 5월 20일 두꺼운 옷을 피하고 열을 피해야 하는 중요성에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 15. 1일 1회 대상자에게 손톱을 짧게 유지하여 긁지 않아야 하는 중요성에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 16. 5월 20일 피부의 보습과 깨끗함 유지의 중요성에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 17. 5월 20일 가려움증 완화제를 도포하는 필요성, 효과, 부작용에 대해 시청각 자료로 교육하였다.	이론적 근거	초기에 혈액 섞인 배액에서 이후 녹색으로 바뀌고 첫날 300~500m, ,3~4일후 200ml 기준보다 적은 배액은 담관폐색을 의심해볼 수 있다. 황달은 담석증 증상을 의미하며, 담석이 잔류하고 있음을 의미한다. NRS 통증척도는 대상자의 통증 정도를 표현을 나타내는 주요 지표이다. 체위, 긁는 행동, 실내온도, 복장 등은 피부손상 가능성을 가진다. 손톱 내 세균이 많이 분포하고 소양감으로 인해서 피부를 긁을시 감염의 위험성과 출혈을 일으킬 수 있으므로 교육함으로써 피부손상의 위험을 줄인다. 공기침요는 무게중심이 엉덩이, 발꿈치 쪽으로 가며 그 부위가 딱딱한 침대보다는 푹신한 곳에 닿으면 자극을 덜 받기 때문이다. 진통제는 환자의 불편함을 감소시킨다. 마약성 진통제는 담도경력, 오디괄약근을 수축시킴으로 금기이다. 체위변경은 장시간 똑바로 누워있을 때 무게중심이 엉덩이, 발꿈치 등으로 가게 되지만 체위를 바꾸면 무게중심이 다른 쪽으로 가기 때문에 발적되는 부위가 바뀌므로 피부손상 위험성을 줄인다. 파부가 너무 건조하면 오히려 피부 손상 위험성이 커질 수 있으므로 로션은 피부손상을 예방해준다. 규칙적인 드레싱 교체는 감염의 위험성을 최소화하기 위함이다. 가려움증 완화제로 가려움증 감소를 느껴 대상자는 편안함을 느낄 수 있다.
간호 평가	5월 22일 대상자의 피부의 색깔이 연분홍색으로 관찰되었고, 물집이 보이지 않았으므로 단기목표 1은 달성됨. 5월 22일 시진으로 황달의 정도가 수술 전보다 눈에 띄지 않았고, 혈액검사를 통해 황달의 증상이 보이지 않았으므로 단기목표 2는 달성됨. 5월 24일 NRS 통증척도를 이용하여 대상자의 물집부위를 사정하였을 때 대상자는 “아프지 않다” 라고 직접 말하여 통증점수가 0점이므로 단기목표 3은 달성됨.