[아동간호학] 순환기계 질환 요약 및 정리 (간호사 국가고시)

안녕허세요. 널스드림입니다.

아동간호학 국가고시 출제와 관련된 신생아 호흡기계 질환에 이어서 신생아 순환기계 질환에 대해서도 정리했습니다. 특히 순환기계 질환에서는 팔로 4징후를 꼭 기억해두시고 비청색증형 선천성 심질환과 청색증형 선천성 심질환을 구분하고 기억해두시면 중간고사와 기말고사와 함께 국가고시도 대비할 수 있을 거라 생각합니다.

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선천성 심질환(congenital heart disease. CHD)

원인	- 선천성 심질환의 원인은 90%가 거의 알려져 있지 않지만 유전적 요인과 환경적 요인의 상호작용의 결과로 발생함 - 모체와 관련된 당뇨병, 조절되지 않는 페닐케톤뇨증, 알콜 섭취, 임신 중의 풍진 감염, 고령 산모, 염색체 이상 등의 유전적 기형
증상	- 심장크기 증가, 호흡곤란, 청색증, 성장 지연, 반복되는 호흡기 감염, 심잡음 - 적혈구 증가(만성적인 조직의 저산소증에 대한 보상작용)
분류	- 비청색증형 심질환 : 비산화혈이 체동맥 순환내로 유입되지 않는 경우 - 청색증형 심질환 : 비산화혈이 체동맥 순환으로 유입되는 경우

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비청색증형 선천성 심질환

비정상적인 개구를 통한 좌우 단락으로 인한 선천성 심질환

1. 심실 중격 결손(Ventricular septal defect. VSD)

정의	- 우심실과 좌심실 사이에 비정상적인 개구부가 생긴 것 - 선천성 심질환 중 25%를 차지하는 가장 흔한 기형 - 크기는 바늘구멍만한 크기부터 중격이 아예 없어지는 경우까지 다양함 - 흔히 폐동맥 협착, 대혈관 전위 등의 다른 결손과 함께 동반되고, 20~60% 정도 는 자연 폐쇄됨 - 압력이 높은 좌심실에서 압력이 낮은 우심실로 혈류가 흐르는 좌우 단락이 생김
병태생리	- 좌심실의 압력이 높고 폐순환보다 체순환의 저항이 높기 때문에 혈액은 결손을 통해 폐동맥으로 흐름. 따라서 증가된 혈액량이 폐로 펌프 되어 들어감으로써 결국 폐순환을 증가시키고 좌우 단락으로 생긴 우심실의 압력 증가와 폐순환의 저항은 우심실의 근육 비대를 초래함. 우심설이 증가되는 부하를 조절하지 못하면 우심방도 저항을 극복하기 위해 커질 수 있음
증상	- 울혈성 심부전, 특징적인 심잡음 - 세균성 심내막염과 폐혈관 폐쇄성 질병의 위험 증가(무균술 적용) - 호흡곤란 : 숨 쉬느라고 제대로 먹지 못함 → 배가 고파 잠을 제대로 못자고 신경질적인 아이가 됨 - 운동 내성이 약함
치료 및 간호	- 완전 교정술을 시행하여 결손부위에 Dacon patch를 붙여 개구부를 꿰매어 주거나 고식적 수술을 시행(2~3세경에 하는 것이 좋음) - 울혈성 심부전의 경우 항울혈성 심부전 약물을 사용함 : Digoxin 투여 (서맥 유발할 수 있으므로 1분 동안 맥박 측정해야 함 단, 맥박 100회/분 미만시 약물투여 금지: 심근수축력 강화, 심박동수 느려짐, 소변배설량 증가됨

2. 동맥관 개존증(patent ductus arteriosus. PDA)

정의	- 태생기에 있던 동맥관(대동맥과 폐동맥사이의 관)이 출생 1주일 내에 닫히지 않는 것 - 혈관이 계속해서 남아있는 경우 혈류는  압력이 높은 대동맥에서 압력이 낮은 폐동맥으로 흘러 좌우 단락이 발생함
병태생리	- 체순환 압력이 폐순환 압력보다 높아지면서 혈액은 대동맥에서 관을 통해 폐동맥으로 흐름, 추가 혈액이 폐를 다시 순환하여 좌심방, 좌심실로 다시 돌아가는 순환변환 의 결과, 좌심의 부담이 증가하고 폐혈관 울혈과 저항이 증가되면서 잠재적으로 우심실 압력상승과 비대가 발생할 가능성이 있음 -만삭아의 경우 동맥관은 대개 출생후 10~15시간에 기능적으로 폐쇄되고 해부학적 으로는 대개 2~3에 닫힘 - 동맥관 개존 시 혈액은 대동맥으로부터 폐동맥으로 혈액이 단락되어 과다한 혈액이 폐로 유입되어 이미 산화된 혈액이 재산화됨
증상	- 특징적 심잡음 : 기계음, 천둥소리 (아주 크게 나타남) - 맥압이 넓어져서 40mmHg 이상됨 - 혈액이 대동맥에서 폐동맥으로 흐르게 되어 맥압 차가 크고 뛰는 듯한 맥박이 나타남 - 중등도 혹은 큰 결손의 경우 심비대 - 폐동맥 고혈압이 동반되기도 함
치료 및 간호	- 약물 요법 : 신생아나 미숙아에게 indomethacin(prostaglandin 억제제)을 투여하면 동맥관이 닫힐 수 있음 - 수술 요법: 무증상이라 하더라도 폐혈관 질환을 예방하고 감염성 심내막염의 예방을 위해 1~2세 경에 수술 시행함 - 심혈관 조영실에서 카테터를 이용하여 동맥관 막는 법(VATS)도 시행하기도 함

3. 심방중격결손(Atrial septal defect. ASD)

특성	- 두 심방 사이의 비정상적 개구 - 혈액은 압력이 높은 좌심방에서 압력이 낮은 우심방으로 흐름 : 좌심방의 압력이 우심방의 압력보다 약간 높아 혈류는 좌심방에서 우심방으로 흘러 산소화된 혈류가 증가함 - 우심방과 심실의 크기가 커지기는 하지만 합병증이 없는 경우에는 심부전을 드물게 발생함
분류	① 난원공 개존 - 가장 흔한 결손 - 반환공의 원정히 폐쇄되지 않고 좌심방의 입력이나 혈액량 증가시 일시적으로 열리는 것을 말함 - 특별한 치료를 필요로 하지 않음 ② 2차공 결손 - 심방중격의 중앙부인 2차공에 결손이 위치하는 경우 - 큰 결손인 경우 지름이 2cm 이상인 것도 있음 - 아동기에 심부전을 일으키는 경우는 드물며 성인이 되어 주로 폐동맥 고혈압이 생긴 후 심부전이 나타남 - 치료 및 간호 : 개심술로 결손 교정함(2~3세경에 수술) ③ 심내막상 결손 - 다운 증후군에서 흔히 볼 수 있음 - 완전형 심내막상 결손은 공통방실판막이 좌우 심방 양쪽으로부터 기시 - 성냉막상 겸손이 심할 경우, 심방 및 심실중격결손과 승모판 및 삼첨판의 열량이 있어 심장의 네 곳이 서로 통하게 됨 - 흔히 폐고혈압과 폐혈관 저항의 증가가 동반됨 - 영아기에 심부전증과 폐렴이 반복하여 발생함
간호중재	- 조직의 산소부족 증상 확인 - 산소요구량 낮추기 위해 수유시 큰 젖꼭지 사용 - 무균술: 감염 위험성 줄임

4. 폐동맥 협착증(pulmonary stenosis. PS)

병태생리	- 폐동맥으로 나가는 입구가 좁아진 것으로 혈류에 저항이 생겨 우심실이 비대 되고 폐혈류는 감소됨, 우심실로부터 폐동맥으로 가는 혈액이 저하되어 전체 체순환 역시 저하됨 - 대부분 무증상이나 협착이 심하면 운동시 호흡곤란, 피로, 협심증, 실신 등이 나타남 - 울혈성 심부전, 특징적인 잡음, 심확장, 활동시 흉통, 청색증과 곤봉상 손가락 증상이 심해지면서 세균성 심내막염의 위험이 증가함
증상	- 청진시 수축기의 분출성 심잡음 - 약한 말초맥박 - 빈맥, 저혈압, 빈호흡 - 수유곤란
치료	- 풍선 성형술 : 카테터를 협착한 판막부위에 통과시켜 폐동맥으로 삽입한 다음 카테터 끝에 있는 풍선을 부풀려서 협착된 개구부를 빠르게 통과시킴 - 판막 절개술

5. 대동맥 협착증(aortic stenosis. AS)

병태생리	- 대동맥 판막이 좁아지거나 협착되어 좌심실 혈류 저항, 심박출량 감소, 좌심실 비대, 폐동맥 울혈이 발생함 - 대동맥 판막이 융합되어 좌심실의 부담 증가 - 체순환량 감소
증상	- 대부분 무증상이나 협착이 심하면 수유곤란, 저혈압, 빈맥, 심박출량 감소, 운 동 시 호흡곤란, 피로 협심증, 흉통, 실신 등이 나타남
치료	- 풍선 판막 성형술

6. 대동맥 축착(Aortic coarctation)

병태생리	- 대동맥궁이 국소적으로 좁아져서 결손의 근위부(상지부위)는 압력이 높고 결손의 원위부(몸체와 하지)는 압력이 낮아짐
증상	- 상지혈압은 높고 튀는 듯한 맥박이 촉지, 대퇴맥박은 없거나 미약, 하지는 차고 혈압이 낮음 → 상지 고혈압 - 영아기에 울혈성 심부전의 증상이 있고 혈액학적 상태가 나빠지는 경우가 흔하며 심한 산혈증과 저혈압에 빠지는 경우가 많음 - 상완 맥박 및 대퇴 맥박의 불일치(말초부위의 혈액순환 저하 때문) - 운동 시 다리근육의 경련성 통증(조직 무산소증) - 수족냉증
치료 및 간호	- 수술 요법 : 축착된 부위를 잘라내고 문합술을 하거나 성형물질이식을 통해 협착부위를 확장시키는 동맥 성형술 시행 - 상기도 감염 및 심내막염 예방 위한 구강 간호 - 강심제, 이뇨제, 항고혈압제 투여 - 수족냉증이 있으므로 발을 따뜻하게 보온

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청색증형 선천성 심질환

병태생리	- 비산화혈이 산화혈에 혼합되어 체순환으로 유입되는 경우 - 빈정상적인 개구부 또는 혈관을 통해 우 좌 단락이 발생하며 순환하는 산소 포화도가 감소됨
청색증 증상	- 호흡곤란, 심잡음 - 적혈구과다증 : 만성적인 저산소증 시 신장의 조혈촉진인자(enrythropoietin) 증가함: 상대적 철결핍성 빈혈 유발 - 곤봉형 손가락 : 말초조직 저산소증에 대한 보상작용, 모세혈관 증식 및 연조직의 섬 유화 및 비대로 부종 (비청색증형 심장질환의 경우 곤봉형 손가락은 나타나지 않음) - 저산소증형 발작 : TOF 때 잘 나타남 - 반복적인 호흡기 감염 : 폐울혈로 세균이나 바이러스 감염에 취약해짐 - 웅크린 자세(슬흉위) : 활동 후 하지로부터 낮은 산소포화도의 혈액 귀환을 저지하며 하지로 가는 동맥혈류 저항 높임 - 중추신경계 합병증 : 두경부로의 산소공급저하로 인해 실신, 정신혼란, 간질발작 등 - 성장지연과 운동내성 감소함
치료 및 간호	- 슬흥위 : 정맥순환량을 감소시키고, 대동맥의 혈관저항을 높임 - morphine 투여 : 호흡중추 억제하여 과호흡 교정 - 산혈증 교정 : NatCO, 투여 - 산소투여 - propranolol 투여 : 심박동수를 감소시켜 우-좌단락을 감소시키고 우심실 박출부 전 경감시키는 효과가 있음

1. 팔로 4징후

팔로 4징후: 심실중격결손 / 폐똥맥 협착 / 우심실 비대 / 대동맥 우위

병태생리	- 4가지 팔로 4징후 구조적 결함이 합병되면서 혈류 감소 및 우심실 비대 초래 - 대부분 심실충격 결손이 크기 때문에 우심실과 좌심실은 압력은 대체로 동일하므로 단락의 방향은 폐순환과 체순환의 저항에 따라 결정되며 울혈성 심부전은 동반되지 않음
증상	- 갑작스런 청색증 - 저산소증, 특징적인 심잡음, 무산소 발작은 혈액 공급보다 산소요구량이 많을 때 일어나며 울거나 수유 후 일어남 - 곤봉형 손가락, 운동성 호흡곤란 - 적혈구 과다증, 웅크린 자세, 성장지연
치료 및 간호	- 감염성 심내막염 예방 위해 구강위생 청결히 해야 함 -- 적혈구 과다증으로 인한 상대적 철 결핍성 빈혈 교정 위해 철분 투여 (Het 55~65% 유지함) - 청색증이 심해지고 호흡곤란이 동반된 청색증 발작 시에는 슬흉위를 취해주고 모르핀 및 산소를 투여하고 대사성 산증 시 중탄산나트륨을 IV로 투여 - Balook Tausaing 문합술(완화적 측로술, 좌측이나 우측 쇄골하 동맥에서 폐동맥으로 혈액을 공급하기 위해서 시행함)

2. 대혈관 전위(transposition of great arteries. TGA)

병태생리	- 대동맥이 우심실에서 연결되고 제동맥으로 전달되지 못한 채 바로 대동맥으로 유입되고 좌심실의 혈액은 완전히 산화되었음에도 불구하고 폐로 돌아감(원래 정상 통로를 찾아가지 못함) - 태아기 동안 폐는 산화작용에 아무런 역할을 하지 않으므로 문제되지 않음 - 출입을 통맥관과 반원공이 폐쇄된 후 체순환으로 산소를 운반할 수 없어서 생명이 위태로움 - 사망률 높음
증상	- 청색증 증상
치료 및 간호	- 의심시 바로 심도자술 실시 - 심방중격결손 확대 위해 풍선 심박 중격절개술 시행 - 체순환과 정맥순환의 혼합을 유도하여 산소포화도 개선시킴 - 보존적 약물 요법 : prostaglandin E 투여함

3. 삼첨판 폐쇄증(tricuspid atresia. TA)

정의	- 우심방과 우심실 사이의 판막인 삼첨판이 폐쇄된 것
병태생리	- 우심방에서 우심실로 가는 혈액흐름이 방해되어 정상적으로 폐쇄되어야 할 난원공이 폐쇄되지 못함 → 우심에서 좌심방향으로 혈액이 흐름 - 동맥관 개존증이 있다면 폐동맥을 통해 폐로 들어가 산소화 될 수 있음 - 심실중격결손이 있다면 적당량이 우심실로 들어가서 폐동맥을 통해 산소화 될 수 있음
간호중재	- 청색증, 호흡곤란 및 성장장애 등 증상 관찰(곤봉상 손가락 등의 만성 저산소증이 나타남)

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참고문헌

서지영 외. (2021). 최신 아동간호학 1,2. 수문사.

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