[핵심기본간호술] 수혈요법 (목적, 절차, 이론적 근거, 간호기록)

안녕하세요. 널스드림입니다.

수혈요법도 핵심기본간호술 프로토콜 항목에도 포함되어 있는 술기라는 점 알고 계셨나요? 정맥주사 술기에 이어 연관성이 있다고 생각되어서 정맥수액 주입 술기에 이어 수혈요법을 준비했습니다. 이전에도 수혈과 관련하여 정리된 게시글이 있는데 참고하시면 도움이 될 것입니다.

 

 

https://nursingroom.tistory.com/49

[수혈 간호] 수혈 간호(목적, 동의서, 검사, 준비 방법, 과정)

https://nursingroom.tistory.com/50

[수혈 간호] 수혈 종류와 혈액제제(종류 및 주의사항)

https://nursingroom.tistory.com/51

[수혈 간호] 수혈 부작용(종류, 증상, 간호)

 

수혈요법 목적

• 출혈로 인한 혈액부족 시 인체기능과 생명보존에 있어 지장이 있을 때 순환혈액을 보충하기 위함입니다.
• 심각한 만성 빈혈을 가진 대상자의 적혈구 수를 증가시키고 혈색소 수준을 유지하기 위함입니다.
• 혈우병을 가진 대상자의 지혈장애를 조절하도록 돕기 위해 혈액응고인자를 공급하기 위함입니다.
• 산소운반능력을 증가시키기 위함입니다.

수혈요법 평가항목 (수행시간: 10분)

성취 목표

1. 수혈의 목적과 절차를 설명할 수 있습니다.

2. 수혈에 필요한 물품을 준비할 수 있습니다.

3. 수혈제제를 연결하고 주입 속도에 맞추어 주입할 수 있습니다.

4. 수혈 부작용으로 인한 환자상태를 감지할 수 있습니다.

5. 수혈 수행 전, 중, 후에 정확하게 기록할 수 있습니다.

 

관련 선행지식

• 혈액검사와 혈액 성분의 종류
• 수혈 전 확인해야 하는 사항(혈액검사 등)
• 수혈 중 유의사항(주입 속도 조절 등)
• 수혈 후 부작용의 종류와 간호

필요장비 및 물품

정맥주사 팔 모혈, 스티커 부착된 혈액제제 백, 혈액 종류에 따른 수혈세트, 소독솜, 수액 걸대, 청결장갑, 3-way stopcock, 투약카트 또는 쟁반(Tray), 초침시계, 곡반, 청진기, 혈압계. 전자/고막체온계, 손소독제, 손상성 의료폐기물 전용용기, 일반 의료폐기물 전용용기, 간호기록지, 수혈 sign 할 기록지, 수혈 동의서

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수혈요법 프로토콜 및 수행항목

1. 수혈 처방을 확인한 후 수혈동의서를 확인한다.

(이론적 근거: 수혈은 반드시 의사의 처방에 의해 이루어지며, 환자와 보호자에게 수혈로 인한 기대효과와 부작용에 대하여 충분히 인지시킨 후 동의서를 받은 다음 절차를 시행한다.)

 

2. 혈액은행에서 수령해 온 혈액을 의료인 2인이 직접 적십자 혈액원 스티커와 후면의 본원 혈액부착 스티커에 기재된 대상자 이름, 성별, 나이, 등록번호, 혈액제제, 혈액고유번호, 혈액형, irradiation 유무, 교차검사 결과, 유통기한, 혈액의 상태(공기방울, 혼탁도, 색깔 이상 등)를 확인하고 확인란에 서명한다

(이론적 근거: 적혈구의 파괴와 세균의 증식을 예방하기 위하여 혈액 불출 30분 이내에 수혈을 시작해야 한다. 2명 이상의 의료인이 위와 같은 항목을 확인함으로써 수혈의 오류와 사고를 최소한으로 줄이고 예방하기 위함이다.)

 

3. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

4. 필요한 물품을 준비한다.

5. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

안녕하세요? 학생간호사 OOO입니다.

6. 손소독제로 손위생을 실시한다.

7. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한 후 혈액형을 말하도록 하여 준비한 혈액과 동일한지 확인한다.(의료인 2인이 직접 실시)

성함이 어떻게 되시나요? (환자: OOO입니다.)
네. 입원팔찌와 등록번호도 확인해 보겠습니다.OOO님 확인되셨습니다.
혈액형이 어떻게 되시나요? (환자: B형입니다.)

(이론적 근거: 반드시 수혈요법에는 대상자에게 혈액형을 확인하여 혈액제제와 동일한지 확인해야 합니다. 안전한 간호를 위하여 대상자, 등록번호, 혈액형의 확인 유무는 수혈요법에서 필수항목입니다.)

 

8. 대상자에게 과거 수혈경험과 부작용 경험 유무를 확인하고, 수혈의 목적, 부작용을 설명한다.

현재 빈혈 증상과 수치가 정상 기준치보다 낮게 측정되셔서 혈색소 수준을 높기 위하여 적혈구를 보충해주는 수혈을 시작하도록 하겠습니다. 이전에 수혈을 받아본 경험이 있으신가요? 그 당시 수혈로 인한 이상증상 경험이 있었나요?

(이론적 근거: 수혈 여부와 수혈로 인한 부작용 유무를 확인하여 수혈을 계속 진행할지 잠시 보류할지 주치의와 상의하기 위하여 반드시 확인하고 알려야 한다.)

9. 수혈 전 활력징후 측정과 피부상태 관찰, 가려움증과 같은 대상자 상태를 확인한다.

(이론적 근거: 수혈 전, 중, 후 전반적인 과정에서의 활력징후는 매우 중요한 확인사항이며, 활력징후의 변화는 부작용의 가능성이 있음을 의미한다. 또한 피부상태를 관찰하여 알레르기 반응 등을 반드시 확인하고 절차를 시행한다.)

 

10. 손소독제로 손위생을 실시한다.

11. 청결장갑을 착용한다.

12. 수혈세트를 꺼내어 조절기(clamp)를 완전히 잠근다.

13. 삽입침을 혈액백에 정확하게 삽입하여 수혈세트와 혈액백을 연결한다. 

14. drip chamber에 2/3~3/4 이상 혈액을 채운 후, 수혈세트의 조절기를 열고 공기를 완전히 제거한다.

(이론적 근거: chamber를 완전히 채우게 되면 혈액제제의 drop여부 확인이 어렵다.)

15. 생리식염수 주입 line에 있는 3-way stopcock의 보호덮개를 열고 소독솜으로 연결부위를 소독한 후 수혈세트를 연결한다. 

16. 3-way의 조절기를 돌려서 혈액제제가 주입되도록 하고, 다른 수액이 주입되지 않도록 한다. 

17. 수혈세트 조절기(clamp)를 열어서 수혈을 시작하고 잘 들어가는지, 팔이 붓지 않는지를 확인한다.

(이론적 근거: 수혈 시작 처음 15분 이내 수혈과 관련된 이상증상이 많이 발생하므로 주의깊게 확인해야 한다.)
18. 첫 15분 동안 15~20gtts/분으로 주입속도를 맞춘다.

19. 청결장갑을 벗는다.

20. 수혈 직후 15분간 주의 깊게 관찰하고, 다음사항을 대상자에게 설명한다. 
1) 주사부위에 부종, 통증이 있거나, 혈액이 잘 들어가지 않거나, 오심/구토, 피부 가려움, 발적, 발열, 오한이 생기면 바로 이야기 할 것
2) 혈액제재에 따른 주입시간
3) 수혈 시작 후 15분에 활력징후를 측정할 것

(이론적 근거: 수혈 시작 후 대상자가 이상증상을 느낄 시 간호사에게 알리도록 교육함으로 이상증상에 대비하고 이후 수혈여부에 대해서 주치의에게 Noti하여 처방에 따른 수행을 하기 위함이다.)

21. 사용한 물품을 정리한다. 

 

22. 물과 비누로 손위생을 실시한다

23. 수행 결과를 간호기록지에 기록한다. 
1) 혈액제제의 종류, 혈액형, irradiation 유무, 수혈 양, 혈액 주입 시작 시간과 주입속도 
2) 수혈 전, 중,후 활력징후
3) 수혈 부작용 발생 유무

 

수혈요법 수행 후 간호기록

날짜	시간	간호기록	서명
03.02	10:00	주치의 처방 하 혈액은행에서 수령한 RBC 혈액제를 SN OOO과 함꼐 혈액형, 혈액제제, 혈액 고유번호, 유통기한, 혈액상태, 대상자 이름을 Cross Matching하여 직접 확인하였음.	SN 김OO
	10:10	대상자와 보호자에게 수혈의 필요성, 목적, 이상증상 등에 대해 설명 후 수혈 동의서를 받고 수혈 시작하였음. V/S 110/80-90-20-36.5°C-98% 측정되었으며 이상증상과 피부 상태 이상 없었음.	SN 김OO
	10:25	수혈 시작 15분 후 V/S 120/90-88-20-36.2°C-99%로 측정되었고, 이상증상 및 부작용 증상 없었음.	SN 김OO

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참고문헌

송경애 외. (2017). 기본간호중재와 술기. 서울: 수문사.

간호교육인증평가 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜. 재단법인: 한국간호평가원