[간호진단] 자가간호와 관련된 지식부족 간호과정 (이론적 근거)

안녕하세요. 널스드림입니다.

지식부족과 관련된 케이스 스터디(Case study) 혹은 간호과정 및 자료들을 어느 정도 준비했었습니다. 그만큼 지식부족 간호진단은 가장 흔히 내릴 수 있고 주요 간호진단 및 간호과정이라고 할 수 있습니다. 이번에 함께 공부해볼 사례 및 간호진단은 자가간호와 관련된 지식부족 간호과정을 준비했습니다.

전반적으로 사례를 분석하였고 이론적 근거 및 자료들을 함께 준비했으니 지식부족 간호진단 뿐만 아니라 간호과정을 작성하는 모든 과정에서 도움이 되었으면 합니다.

[여성간호학 Case Study] 영양섭취와 관련된 지식부족 간호과정

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사례 분석 및 요약

이름	박OO	성별	F	연령	79세	정보제공자	본인, 보호자
입원일자	2021년 4월 4일	입원경로	응급실	진단명	Complete AV Block

대상자 자료수집

1) 입원 관련 정보

 

입원동기 : 21.04.03 고개가 뒤로 젖혀지고 굴곡되고 뻣뻣해지는 증상 및 의식소실 5분 지속되어 LMC ER 내원하여 시행한 Brain CT 촬영시 Acute lesion 없으나 의식소실 한 차례 더 있어 본원 ER 전환옴.

 

현병력 : Seizure(발작), Syncope(실신), Pacemaker insersion

 

최근 투약상태 : Diovan tab 40mg, Lasix tab 40mg, Spirodactone tab 25mg, Epilatam inj 500mg, Isoket 0.1% inj 10mg

 

과거력 : 2015년 Complete AV Block 본원 내원하여 검사함.

 

가족력 : 없음

 

알레르기 : 없음

 

2) 간호력

1. 영영 &대사

1) 식이형태 : 치료식 중염식이

편식 (무) 식욕부진 (유) 오심 (무) 구토 (무) 연하곤란 (무)

 

2) 피부

탄력성 (정상) 피부병변 (정상)

 

3) 배변

배변양상: 횟수 1회/1일, 규칙적, 마지막 배변일: 2021. 04. 07

 

4) 배뇨

배뇨양상: 맑은 노란색의 배뇨양상, 배뇨장애 (없음)

 

2. 호흡 & 순환

1) 호흡

호흡양상: 깊이 (정상) 부속근 사용 (유) 21.04.06 Pacemaker insersion, 좌우대칭 (대칭), 객담양상 정상)

 

2) 심장/말초순환

심첨충격: 정상

 

3. 의사소통영역

1) 의사소통: 원만함

2) 언어장애: 없음

 

4. 관계영역

1) 사회활동 변화정도: (없음) 2) 역할변화: (없음) 3) 이용가능한 지지체계: 가족

 

5. 기동영역

1) 일상생활 수행능력: 독립적, 부분적 도움 필요

자주 사용하는 손: 오른손

2) 수면/휴식: 평상시 수면양상: (규칙적)

 

6. 인지영역

1) 시력

장애정도: 없음. 안경/렌즈 및 의안: 없음

2) 청력 (정상)

3) 자아개념(자신에 대한 인식): 정상

4) 의식

의식상태: (명료) 지남력 정도: 사람(O), 시간(O), 장소(O)

 

7. 지식영역

질병/검사/수술/치료법에 대한 지식 및 지각: 부분적 도움이 필요함.

 

8. 감정영역

1) 동통: 거의 느끼지 못함

2) 정서 상태: 안정

[여성간호학 Case Study] 산후관리와 관련된 지식부족 간호과정 (이론적 근거)

자가간호와 관련된 지식부족 간호진단

간호사정 및 간호진단

간호사정		간호진단
의미 있는 자료		진단명	범주
주관적 자료	“예전에 똑같은 증상으로 왔는데 수술은 이번이 처음이에요.”라고 말함. “수술하고 제가 스스로 관리 할 수 있을지 모르겠어요.”라고 말함. “지금은 괜찮은데 앞으로 제가 관리를 못해서 잘못되면 어쩌죠?”라고 말함.	인공심박동기 시술로 인한 자가간호와 관련된 지식부족	5. 지각/인지 20. 인지
객관적 자료	21.04.03 Complete AV Block 진단 21.04.03 영구적 인공심박동기 시술 후 삽입한 상태 Syncope, Seizure, Dizziness 시술 부위 드레싱 중 퇴원 후 자가간호에 대한 질문 시 한 가지를 겨우 대답하는 모습 관찰됨

 

간호과정 작성법 및 예시 (간호사정 / 간호진단 / 간호계획 / 중재 및 평가)

간호계획

간호계획
목표	장기 목표	대상자는 퇴원시까지 자가간호를 이해하고 말로 표현할 수 있을 것이다.
	단기 목표	1. 대상자는 2일 이내에 입원하는 동안과 퇴원 후에도 주의해야 할 사항을 2가지 이상 말로 표현할 수 있을 것이다. 2. 대상자는 2일 이내에 퇴원 후 인공심박동기 관리방법에 대해 2가지 이상 말로 표현할 수 있을 것이다.
계획	진단적 계획	1. 대상자의 활력징후를 측정한다. 2. 대상자의 EKG를 Monitoring한다. 3. 대상자의 시술 부위를 사정한다. 4. 대상자의 지식정도를 사정한다.
	치료적 계획	1. 처방에 따라 대상자의 수술 부위 드레싱을 실시한다. 2. 대상자의 시술 부위의 활동을 제한하고 침상안정을 제공한다. 3. 대상자에게 강한 자력이 없는 환경을 제공한다. 4. 대상자에게 처방에 따라 약물을 투여한다.
	교육적 계획	1. 대상자에게 인공심박동기 삽입 시술의 시술 전 안내사항, 과정, 시술 후 효과 및 부작용에 대해 시청각 자료로 교육한다. 2. 대상자에게 인공심박동기 삽입 후 입원 동안과 퇴원 후 주의해야 할 사항에 대해 시청각 자료로 교육한다. 3. 대상자와 보호자에게 퇴원 후 인공심박동기 관리방법에 대해 구두와 시청각 자료로 교육한다.

 

[간호과정] 간호사정 정의 및 목적 (객관적 자료 & 주관적 자료)

간호수행 및 평가

간호중재(이론적 근거) 및 평가
중재	<진단적 중재> 4월 6일 대상자 시술 후 활력징후를 1시간 동안 15분마다 사정하고 이후 4시간마다 사정하였다. 2. 4월 6일 대상자의 EKG를 1시간마다 Monitoring하였다. 14:30 EKG결과 P파와 R파 규칙적이며 정상적인 리듬을 띔. 15:30 EKG결과 P파와 R파 규칙적이며 정상적인 리듬을 띔. 16:30 EKG결과 P파와 R파 규칙적이며 불규칙한 리듬 없음. 17:30 EKG결과 P파 R파 규칙적, 정상적인 리듬 양상 보임. 3. 4월 7일 대상자 드레싱 교환시 시술 부위를 사정하였다. 14:30 시술 부위 사정 시 발적, 부종, 열감, 압통은 없었음. 4. 4월 7일 대상자에게 지식정도를 사정하였다. 4/7: 대상자에게 시술 후 주의사항 및 관리방법에 대한 질문 시 대답하지 못하였음.	이론적근거	인공심박동기 삽입 후 맥박은 요골동맥과 심첨맥을 함께 측정하며 감염증상을 확인하기 위함이다. 심전도 검사는 x-ray 검사와 더불어 심장병의 진단과 특히 심박동이 불규칙한 심장 부정맥의 진단에 필수적인 검사이다. 수술 부위 및 피부의 출혈, 발적, 열감, 부종, 분비물 양상 등을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. 지식수준을 사정하여 자가간호 수행능력 및 교육정도를 파악하여 적절한 교육을 제공하기 위함이다.
	<치료적 중재> 1. 4월 7일 대상자에게 처방에 따라 시술 부위 드레싱을 무균적으로 실시하였다. 2. 대상자의 시술 부위의 활동을 제한하고 침상안정을 제공하였다. 4/7: 대상자 시술 부위에 팔의 움직임을 제한하고 모래주머니를 대어주었으며 12시간 이상 침상안정을 실시하였음. 3. 대상자에게 강한 자력이 없는 환경을 제공하였다. 4/6: 강한 자력이 없는 위치로 침상을 옮겼으며 주변 강한 자력이 있는 물건과 기구를 비치하지 않음. 4. 대상자에게 처방된 약물을 투여하였다. 4/7: Diovan tab 40mg, Lasix tab 40mg, Spirodactone tab 25mg, Isoket 0.1% inj 10mg 아침 식후 1회 투여하였음. Epilatam inj 500mg 아침 점심 식후 2회 투여하였음.		무균적으로 침습적 처치부위 드레싱을 시행함은 감염의 위험을 최소화하기 위함이다. 인공심박동기를 삽입한 부위의 팔은 하루 이상 움직임을 제한하고 심장에 설치된 전극이동의 위험이 있으므로 격렬한 움직임을 피해야 한다. 강한 자력이 있는 곳(예를 들어 전자레인지, 고압선 등)은 인공심박동기의 전원을 차단할 수 있다. 처방에 따라 약물을 투여함으로 대상자의 증상에 따른 완화 및 치료 효과를 촉진한다.
	<교육적 중재> 1. 대상자에게 인공심박동기 삽입 시술의 시술 전 안내사항, 과정, 시술 후 효과 및 부작용에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 4/6: 인공심박동기 삽입 전 지켜야 할 사항, 시술 과정, 주의사항, 시술 후 효과와 부작용을 안내 책자로 교육하였음. 2. 대상자에게 인공심박동기 삽입 후 입원 동안과 퇴원 후 주의해야 할 사항에 대해 시청각 자료로 교육하였다. 4/7: 무거운 물건을 들지 않는 것, 강한 자력이 있는 곳을 피할 것, 무리한 운동하지 말 것, 삽입된 팔 격렬한 움직임 피할 것 등을 안내 책자로 교육하였음. 3. 대상자와 보호자에게 퇴원 후 인공심박동기 관리방법에 대해 구두와 시청각 자료로 교육하였다. 4/7: 매일 1분간 요골맥박과 심첨맥박으로 맥박을 재는 습관 기르기, 지속되는 딸꾹질이 보일 시 병원에 내원할 것, 정기검진 날짜를 지키는 것, 자주 휴식을 취해줄 것을 안내책자와 구두로 교육하였음.		치료과정에 대해 구두로 교육하기보다는 안내 책자를 통해 교육함으로 이해도를 높일 수 있다. 입원 기간 및 퇴원 후 스스로 수행할 수 있는 사항들을 시각적 자료를 통해 교육함으로써 이해하고 이행하는 데 효과를 높일 수 있다. 보호자와 함께 교육함으로써 대상자가 퇴원 후에도 교육한 내용을 일상생활에서도 이행하는 데 있어서 효과를 높일 수 있다.
평가	달성됨: 4월 8일 대상자는 “병원에 있거나 퇴원해도 무거운 물건 들면 안 되고, 수술한 쪽의 팔을 심하게 움직이면 안 된다고 했어요.”라고 직접 말로 표현하였으므로 단기목표1은 달성되었음. 달상됨: 4월 8일 대상자는 정기검진 날짜에 맞춰서 병원에 와야 하고, 딸꾹질이 계속 심하면 병원에 오라고 간호사가 말해줬어요.“라고 직접 말로 표현하였으므로 단기목표2는 달성되었음.

 

[간호진단] 낙상위험성 간호과정 (이론적 근거)